Jeśli ktoś chce zrozumieć przyczyny strajku lekarzy

Kuriozalna przepychanka między ośrodkami władzy trwa. Premier nie chce wchodzić w kompetencje prezesa NFZ, którego jeszcze nie powołał, p.o. prezesa lekarzom grozi, premier przyczyn protestu nie rozumie, prezesa nie ma, sejm nie zdąży się zebrać, minister lekarzy rozumie, ale nie może nic nakazać NFZ, gdyż ten nie ma prezesa, którego odwołał premier na wniosek minstra. Jedno jest pewne - opinia publiczna zajęta kopaniem piłeczki nie bardzo jest świadoma tego, że najprawdopodobniej z początkiem lipca utraci możliwość zakupu leków z refundacją. Poniżej przydługi, ale dla zainteresowanych  wyczerpujący temat tekst:

Jest kilka spraw dotyczących wypisywania leków refundowanych, przeciwko którym lekarze szczególnie protestują i na które nie mogą się zgodzić. Większość z nich pojawiła się w tym roku, po wejściu w życie ustawy o refundacji leków oraz nowego rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie recept lekarskich.

Niektóre istniały już wcześniej na mocy innych przepisów - ale nie były tak dotkliwie odczuwane ( a zatem i tak energicznie "oprotestowane") przez lekarzy - z różnych powodów, o których niżej.

Są to następujące sprawy (przedmioty konfliktu):

1. Obowiązek weryfikowania przez lekarza (i zaznaczania tego na recepcie) - czy pacjent ma prawo do refundacji, czyli czy jest ubezpieczony w NFZ lub ma prawo z innych tytułów.

2. Obowiązek weryfikowania przez lekarza (i zaznaczania tego na recepcie) czy pacjent ma jakieś dodatkowe przywileje w zakresie refundacji leków (np. jest rodziną osoby represjonowanej lub zasłużonym honorowym dawcą krwi itp. itd.).

3. Obowiązek wpisywania na recepcie odpłatności 100% jeżeli dany preparat handlowy leku jest poza zakresem wskazań zarejestrowanych przez danego producenta.

4. Obowiązek wskazywania na recepcie stopnia refundacji, jeżeli lek jest refundowany w kilku stopniach (np. ryczałt w jednej chorobie, 30% w innej chorobie, 50% w jeszcze innej itp.).

5. Kary zwrotu nienależnej refundacji oraz kary umowne o charakterze kar administracyjnych za najdrobniejsze uchybienia przy wypisywaniu recept (np. błąd w numerze PESEL) lub "niewłaściwe obchodzenie się z receptami" - dla lekarzy prywatnie praktykujących, którzy chcą wypisywać pacjentom ubezpieczonym recepty refundowane.

6. Kary jak wyżej dla tzw. świadczeniodawców czyli podmiotów, które mają podpisane z NFZ umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych (leczenie chorych) i w ramach tej umowy lekarze wypisują recepty na leki refundowane. W przypadku, gdy NFZ nałoży taką karę na świadczeniodawcę - on przenosi ją na zasadzie regresu na lekarza pracownika lub "kontraktowca".

Poniżej bliższe wyjaśnienia

Ad. 1 i 2. Obowiązek weryfikowania przez lekarza czy pacjent ma prawo do refundacji i czy ma dodatkowe przywileje w tym zakresie.

Lekarze sprzeciwiają się temu z następujących powodów:

1. Jest to uciążliwe, czasochłonne i pracochłonne (głównie z powodu braku jednoznacznego i jednego dokumentu ubezpieczenia zdrowotnego oraz innych dokumentów poświadczających przywileje).

2. Jest to ryzykowne, bo nie ma pewnego dokumentu ubezpieczenia zdrowotnego, ale przy złym zweryfikowaniu ubezpieczenia lekarz ma zapłacić karę równą "kwocie nienależnej refundacji" czyli mówiąc prosto - zapłacić za leki, które przepisał pacjentowi. Przy czym karę tę NFZ może zastosować nawet wtedy, gdy pacjent okazał ważny dokument ubezpieczenia zdrowotnego np. druk RMUA, ale okazało się, że pracodawca nie przekazał za pracownika składki na NFZ. Zawinił pracodawca - płacić ma lekarz.

3. Nie ma żadnego logicznego uzasadnienia, aby to lekarz weryfikował prawo pacjenta do refundacji. Lekarz nie ma tutaj żadnego interesu prawnego ani faktycznego, bo to nie lekarz sprzedaje leki refundowane i uzyskuje z tego tytułu wynagrodzenie od NFZ. To jest zadanie aptekarza.

Jest kilka propozycji, jak rozwiązać ten problem, zgłaszanych przez różnych autorów.

Najbardziej znana jest propozycja, polegająca na wprowadzeniu elektronicznej karty ubezpieczenia zdrowotnego. Jednak weryfikacja ubezpieczenia w takim przypadku musiałaby być NATYCHMIASTOWA, jak w przypadku karty płatniczej, a nie taka - jak to nieraz proponują rządzący - że lekarz wysyła zapytanie do NFZ i czeka (minuty, godziny, dni?) na weryfikację ubezpieczenia, a w „międzyczasie” przyjmuje na wiarę, co pacjent powiedział.

Nawet, gdyby taka karta została wprowadzona, to jej weryfikacja w przypadku recept powinna odbywać się w aptece, a nie w przychodni lekarskiej. Dlaczego w aptece? Bo to apteka ma interes w tym, aby zweryfikować prawo chorego do refundacji, gdyż od tego zależy, jaką sumę pieniędzy powinna pobrać apteka od chorych. Poza tym, obok zwykłego uprawnienia wynikającego z ubezpieczenia w NFZ (które jest weryfikowane w placówkach mających kontrakt z NFZ na leczenie ubezpieczonych), w przypadku refundacji leków są także dodatkowe przywileje, które nie mają zastosowania w przypadku leczenia i nigdy nie są weryfikowane w przychodniach ani szpitalach (np. zasłużony honorowy dawca krwi), a już teraz są weryfikowane w aptekach.

OZZL proponuje aby - do czasu wprowadzenia takiej karty jak wyżej, co może nastąpić realnie w ciągu wielu, wielu lat - rozwiązać problem w ten sposób, aby to pacjent sam na recepcie w odpowiedniej rubryce poświadczał swoim podpisem, że ma prawo do refundacji i robił to przy aptekarzu (który jest prawnie i faktycznie zainteresowany tym czy pacjentowi przysługuje refundacja). Jeśli - wg rządu - recepta jest formą czeku, to podpis pacjenta na recepcie jest jak najbardziej uzasadniony, bo to pacjent jest beneficjentem tego "czeku", a nie lekarz. Taki system weryfikacji jest stosowany np. w Wielkiej Brytanii.

Ad .3 i 4. Obowiązek wpisywania na recepcie odpłatności 100% jeżeli dany preparat handlowy leku jest poza zakresem wskazań zarejestrowanych przez danego producenta oraz stopnia refundacji, jeżeli lek jest refundowany w kilku stopniach (np. ryczałt w jednej chorobie, 30% w innej chorobie itp.).

Lekarze sprzeciwiają się temu z następujących powodów:

1. Jest to niezwykle czasochłonne. Wymaga od lekarza niemal stałego - tzn. przy każdym wypisanym leku - odnoszenia się do listy leków refundowanych, sprawdzania na tej liście nie tylko tego, czy dany lek jest refundowany, ale dodatkowo w jakim zakresie - czy we wszystkich wskazaniach medycznych, czy tylko we wskazaniach zarejestrowanych przez producenta danego preparatu handlowego, a jeżeli we wskazaniach producenta (co jest najczęstsze), to należy te wskazania znaleźć w tzw. charakterystyce produktu leczniczego (CHPL), która jest dostępna (lub nie - jak nie ma dostępu do internetu, albo jak się "zawiesi") - na różnych stronach internetowych, ostatnio na stronie Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych.

To oznacza, że lekarz musi - przepisując dany lek - "trafić" w taki preparat handlowy, który w tej chorobie jest zarejestrowany przez producenta i dlatego refundowany (gdyby lekarz wybrał ten sam lek, ale innego producenta, to pacjent płaciłby 100%). To poszukiwanie odpowiedniego preparatu handlowego (nie substancji aktywnej, która jest ta sama !) pochłania tak dużo czasu i jest tak męczące , że lekarz nie ma już ani siły ani czasu, żeby zająć się pacjentem. Dodatkową presją jest fakt, że za każdy błąd w tym zakresie lekarz może być ukarany "kwotą nienależnej refundacji", czyli może być zmuszony do zapłacenia za leki zlecone pacjentowi. Skutek jest taki, że wielu lekarzy woli wypisać lek na 100% - i mieć święty spokój, niż tracić czas na studiowanie CHPL i narażanie się na niezawinione kary.

2. Zostaje zburzone zaufanie między pacjentem a lekarzem. Pacjenci, nie rozumiejąc przedstawionych wyżej szczegółów dotyczących kwalifikowania leków do refundacji (czyli nie rozumiejąc tego, że ten sam lek, który jest formalnie refundowany, u jednego pacjenta będzie refundowany, u innego na 100%) - oskarżają lekarzy o złą wolę: "dlaczego Pan mi wypisał lek na 100%, skoro jest to lek refundowany?".

Jest kilka propozycji, jak rozwiązać ten problem, zgłaszanych przez różnych autorów:

Najlepszym sposobem byłoby uznanie zasady, która wcześniej obowiązywała i obowiązuje powszechnie na świecie, czyli: jeżeli dana substancja czynna jest na liście leków refundowanych, to jest ona refundowana we wszystkich wskazaniach medycznych (opartych na EBM - udokumentowanych badaniach naukowych) i to niezależnie kto wyprodukował dany preparat handlowy.

W takim przypadku odpadłby lekarzom obowiązek studiowania CHPL i wyszukiwania zakresu rejestracji danego preparatu i wskazywania 100% odpłatności. Należałoby też uprościć refundację niektórych leków w chorobach przewlekłych, aby nie było tam kilku stopni refundacji, ale co najwyżej dwie: większa refundacja w chorobach przewlekłych (P) i mniejsza w chorobach ostrych. Wówczas można by wrócić do dawniejszego sposobu zaznaczania tych chorób przez wpisywanie literki P, co już było i przeciwko czemu lekarze nie protestowali.

Innym sposobem byłoby wpisywanie przez lekarza nazwy leku oraz kodu rozpoznania choroby wg ICD -10. Wówczas w aptece program komputerowy odczytywałby te dwie dane i po skojarzeniu ich wskazywałby na odpłatność leku.

Na oba rozwiązania rządzący nie chcą się zgodzić, co każe domniemywać, że tak naprawdę chodzi o ZASTRASZENIE LEKARZY, skutkujące tym, że boją się oni wypisywać leki refundowane i uciekają do leków pełnopłatnych. Faktycznie tak się dzieje, o czym świadczy ogromny wzrost udziału leków na 100% w całości leków przepisywanych na receptach!

Ad. 5 i 6. Kary dla lekarzy prywatnie praktykujących i dla świadczeniodawców.

Lekarze sprzeciwiają się temu z następujących powodów:

1. Kary tzw. "zwrotu nienależnej refundacji" są niesprawiedliwe i krzywdzące dla lekarzy i świadczeniodawców oraz - w istocie - bezprawne. Zapisy o tych karach są tak skonstruowane, że pozwalają karać nie oszustów i naciągaczy (z czym byśmy się oczywiście zgodzili), ale osoby uczciwe i staranne. NFZ może bowiem nałożyć taką karę w przypadkach niezawinionych przez lekarza (np. pacjent przyniósł odpowiedni dowód ubezpieczenia zdrowotnego, ale jego pracodawca nie zapłacił składki na NFZ) albo w przypadkach tak niejasnych, że każdy lekarz może być ukarany (np. lekarz przepisał choremu lek, który pomógł w chorobie, ale kontroler NFZ stwierdził, że lekarz powinien był wypisać lek inny).

To właśnie z tych powodów Sejm wykreślił przepisy o tych karach, które znajdowały się w ustawie o refundacji leków (w art. 48 ust.8). Stało się to po pamiętnej "akcji pieczątkowej" lekarzy i wówczas nawet premier w czasie konferencji prasowej przyznał nam - lekarzom - rację. Teraz jednak dokładnie te same kary prezes NFZ (Jacek Paszkiewicz - odwołany niedawno ze stanowiska) wpisał do nowych umów podpisywanych przez NFZ z lekarzami prywatnie praktykującymi. Co ciekawe, sam prezes w publicznych wypowiedziach stwierdzał, że chodzi mu tylko o karanie "oszustów i naciągaczy", a nie uczciwych lekarzy. Po co zatem taka treść przepisów o karaniu?

Także świadczeniodawcy mają wpisane w swoich umowach kary jak wyżej. Zostały one tam umieszczone na podstawie rozporządzenia ministra zdrowia z roku 2008 o ogólnych warunkach umów (OWU) o udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej. Według powszechnej opinii wybitnych konstytucjonalistów minister zdrowia nie miał prawa umieścić w swoim rozporządzeniu przepisów o takich karach, bo nie był do tego upoważniony przez ustawę. Złamał zatem art. 92 ust. 1 Konstytucji RP. Świadczeniodawcy masowo w dniu 26 kwietnia br. zwrócili się do NFZ o wykreślenie tych zapisów i o podjęcie negocjacji na temat nowej ich treści. NFZ odmówił. Nawet Rzecznik Praw Pacjenta w liście do ministra zdrowia zgodził się z zarzutami lekarzy o bezprawności w/w kar wobec niekonstytucyjności wspomnianego rozporządzenia o OWU.

2. W umowach upoważniających do wypisywania recept refundowanych, jakie NFZ podpisuje z lekarzami prywatnie praktykującymi, są jeszcze inne kary - określone kwotowo, najczęściej w kwocie 300 zł za pojedyncze uchybienie. Może to być np. błąd w nazwisku, błąd w numerze PESEL , pognieciona recepta (przytaczam najbardziej absurdalne). Kwoty te ulegają sumowaniu.

Były próby podsumowania jak wiele może zapłacić lekarz, wypisujący np. ok 100 recept dziennie. Przyjmując, że popełni (bardzo drobny przecież) błąd w numerze PESEL u co dziesiątego pacjenta, kara może wynieść 3 tysiące zł dziennie! I to wszystko zgodnie z prawem. Takie kary oczywiście nie są zgodne z definicją kar umownych, jaka jest zapisana w kodeksie cywilnym i mają charakter raczej kar administracyjnych (poza tym niezwykle drastycznych), do nakładania których NFZ nie jest upoważniony.

Zgodnie z kodeksem cywilnym, kary umowne strona umowy może nałożyć drugiej stronie, gdy poniesie ona szkodę wskutek działania tej drugiej strony. Jaką stratę poniesie NFZ, gdy lekarz pomyli się w numerze PESEL, a lek zostanie wydany odpowiedniej osobie? Nawet Rzecznik Praw Pacjenta podzielił powyższą opinię o tym, że kary administracyjne zapisane w w/w umowach są nieuzasadnione i powinny zniknąć.

Środowiska lekarskie zwracały się wielokrotnie do MZ, do Premiera, do Prezesa NFZ, do Rady NFZ o podjęcie odpowiednich działań, które rozwiązałyby te w/w problemy. Bez skutku. W takim razie organizacje lekarskie wezwały do tego, aby lekarze prywatnie praktykujący nie podpisywali umowy na wypisywanie recept refundowanych, jakie przesłał im Fundusz (co spowoduje, że od 1 lipca pacjenci przychodni prywatnych i tzw. sieciówek, nie mających kontraktu z NFZ, ale finansowanych przez tzw. abonamenty medyczne) - nie będą mogli skorzystać z przysługujących im uprawnień do refundacji leków.

Lekarze masowo pozytywnie odpowiedzieli na ten apel organizacji lekarskich, o czym świadczy fakt, że podpisało umowy z NFZ ok. 20% lekarzy (nie należy kierować się informacjami, że odesłało umowy do NFZ 30%, gdyż znaczna część tych odesłanych umów, to umowy z wykreślonymi przepisami o karach, czego NFZ nie uznaje). Nawet najstarsze i najszacowniejsze Polskie Towarzystwo Lekarskie zaapelowało do lekarzy o niepodpisywanie w/w umów, mimo, że towarzystwo to nigdy wcześniej nie angażowało się w tego typu działania. To świadczy o stopniu wzburzenia lekarzy - WSZYSTKICH.

Drugą rekomendacją organizacji lekarskich jest aby WSZYSCY lekarze (nie tylko prywatnie praktykujący) stosowali od 1 lipca br. recepty wg wzoru opracowanego przez Naczelną Radę Lekarską, gdzie nie ma miejsce na określenie, czy pacjent ma uprawnienia do refundacji i wskazanie stopnia refundacji. Zgodnie z przepisami, leki wypisane na takiej recepcie mogą być wydawane wyłącznie za pełną odpłatnością. To spowoduje, że od 1 lipca br. WSZYSCY pacjenci polscy mogą zostać pozbawieni możliwości skorzystania ze swoich uprawnień do refundacji leków.

Krzysztof Bukiel

PS - kopiuję tekst Bukiela w dobrej wierze. Mam nadzieję, że wybaczy, jeśli się o tym dowie, choć pewnie się nie dowie:)