Krew ze zwłok, a alkohologia sądowo-medyczna

Przepraszam, że prezentuje wiedzę nieco prehistoryczna, ale może warto ją poznać w świetle ostatniego wniosku Wojskowej Prokuratury Okręgowej w sprawie 10 kwietnia 2010 r.

Zawartość alkoholu we krwi pobranej ze zwłok krótko po zgonie odpo­wiada zawartości, jaka była w chwili śmierci. Po 24 godzinach obniża się o około 10%. Pobranie krwi ze zwłok w warunkach jałowych jest trudniejsze, choć możliwe do realizacji. Ponadto, już w 6 do 8 godzin po śmier­ci krew w zwłokach może być niejałowa z powodu rozpoczynającego się gnicia i przenikania do niej drobnoustrojów np. jelitowych. Z tych powodów krew ze zwłok znacznie szybciej ulega zmianom rozkładowym niż krew pobrana „Lege artis” od osoby żyjącej. Z powyższego wynika, że zawsze należy dokładać starań, ażeby krew pobierać możliwie jak najprędzej po zgonie. W zasadzie, a zwłaszcza w porze letniej i przy braku chłodni, nie powinno się odwlekać pobrania krwi aż do wykonania sekcji, lecz bezpośrednio po dostarczeniu zwłok do miejsca ich przechowywania po­brać krew. Jak już wspomniano, nie należy pobierać krwi z serca, lecz najlepiej z żył udowych lub ramieniowych. Gdy zmiany gnilne w zwło­kach są wyraźne, wskazane jest pobranie krwi z dwóch lub więcej róż­nych miejsc, odległych od siebie (rozwój drobnoustrojów gnilnych i spo­wodowane nim zmiany w krwi bywają nierównomierne). Wskazane jest równoczesne pobranie krwi do badań bakteriologicznych („na posiew" drobnoustrojów) w celu zidentyfikowania drobnoustrojów i zbadania, czy są one zdolne do wytwarzania alkoholu. Ponadto w takich przypadkach należy pobrać mocz i płyn z gałki ocznej, maź stawową oraz ewentualnie cząstki mięśni najmniej gnilnie zmienionych (zwykle nadają się do tego mięśnie uda; zawartość alkoholu w mięśniach jest taka sama jak w móz­gu, który w takich okresach bywa zwykle znacznie gnilnie zmieniony). Uwzględnienie powyższych wskazówek może mieć duże znaczenie dla opinii sądowo-lekarskiej. Pobranie moczu powinno być regułą przy każdej sekcji zwłok. W pierwszych dwóch dniach po śmierci zawartość alkoholu we krwi zwłok zwykle, – ale nie zawsze – spada przeciętnie o 5 do 6% (wg Weiniga po 24 godzinach może się obniżyć nawet o 10%), w ciągu dalszych dni spadek ten bywa jeszcze znaczniejszy i może osiągać czwartego dnia 20 do 25%. Są to oczywiście dane przeciętne i dlatego należy z nich korzystać bardzo ostrożnie (stosując zasadę „w razie wątpliwości na korzyść zainteresowanego"). Ważne jest to, że w ciągu pierwszych czte­rech dni po śmierci, zanim nie rozpoczął się wyraźny proces rozkładu gnilnego, zawartości alkoholu ulegają zmniejszeniu, a nie powięk­szeniu. W zwłokach, w których rozpoczął się rozkład gnilny, wytwarzać się może w wyniku fermentacji gnilnej zarówno alkohol etylowy (z glu­kozy) i wyższe alkohole (z aminokwasów), jak również substancje redu­kujące; jest to niezależne od tego, czy krew zawierała za życia alkohol, czy też nie. Wszystkie te alkohole i substancje wykazuje metoda Wid­marka, dlatego nie nadaje się ona do badania krwi ze zwłok - zwłaszcza gnijących. Zwykle metoda enzymatyczna wyjaśnia sprawę, zaś w razie po­trzeby głębszego wyjaśnienia, czy na wynik nie wpłynęły wyższe alkohole, trzeba przeprowadzić badanie metodą chromatografii gazowej, która w spo­sób pewny oddziela wszystkie substancje od siebie. Szybkość wytwarzania się substancji szkodzących próbie Wid­marka i ich ilość zależą w dużym stopniu od temperatury, w jakiej znajdują się lub są przechowywane zwłoki. W zwłokach prze­chowywanych w temperaturze 0° nawet po upływie miesiąca od śmierci badanie krwi może jeszcze nie wykazywać tych substancji. W temperatu­rze poniżej +15° tworzenie się nieswoistych substancji redukujących jest bardzo powolne. Krew ze świeżych zwłok, pobrana i przechowywana w warunkach ja­łowych w chłodni przez długi czas (co najmniej 4 do 5 tygodni) nie ulega zmianom. We krwi ze zwłok, przechowywanej w warunkach niejałowych, obserwuje się, niekiedy dopiero po około tygodniu, niewielki wzrost sub­stancji redukujących, których wartość na ogół nie przekracza 0,3 ‰. Prze­chowywanie krwi w tych warunkach, przy dostępie powietrza, powodo­wało w ciągu 2 tygodni spadek wartości redukujących w teście metodą Widmarka, niemal do 0 np. Candida albicans, Coli Escherichia, Saccha-romyces i niektóre Klebsiella. W takim wypadku wykonuje się test z udziałem wyhodowanych z pobranej krwi drobnoustrojów zadając im pożywkę z glukozy w celu zbadania, czy są one zdolne do przetwa­rzania jej w alkohol (Gormsen). Całkowity zanik wartości redukującej krwi gnilnie zmienionej zdarza się rzadko. Substancje redukujące we krwi gnijącej, przechowywanej w tempera­turze pokojowej z warstwą powietrza między krwią a korkiem, osiągały po upływie miesiąca spadek wartości nawet o l,5 ‰ (w tym wartości dla alkoholu etylowego wynosiły przeciętnie tylko 0,3‰); po dalszych 30 dniach następował spadek do wartości zerowych. W próbkach wypeł­nionych aż po korek gnicie w warunkach beztlenowych powodowało tworzenie się alkoholi w ilości do l promila. W próbkach krwi przechowywanych w temperaturze 37°C w ciągu 24 dni obserwowano: we krwi, która pierwotnie zawierała dużo alkoholu jego spadek, zaś we krwi pierwotnie nie zawierającej alkoholu tworze­nie się go do wartości 0,3‰. Przechowywanie próbek w tej temperaturze w ciągu 4 do 7 tygodni powodowało znaczny zanik wartości redukcyjnych. Należy zauważyć, że w praktyce krew nie bywa przechowywana w temperaturze 37°, lecz w temperaturze pokojowej i coraz częściej w chłodni, co powinno stać się regułą. Ponadto nie poprzestaje się obecnie na badaniu krwi gnijącej samą tylko metodą Widmarka. Z przytoczonych danych wynika, że we krwi ze zwłok może tworzyć się niekiedy alkohol etylowy, ale wartości jego nie przekraczają 0,3 do 0,5‰. Rzadko powstają większe wartości, aż do l,3 ‰, przede wszystkim przy przechowywaniu niejałowo pobranej krwi (zwłaszcza w warunkach beztlenowych) i w cie­ple; we krwi gnijącej towarzyszą alkoholowi etylowemu niemal z reguły inne substancje redukujące, w tym również wyższe alkohole; ich obec­ność przemawia za pośmiertnym wytworzeniem się etanolu. Według Gormsena we krwi ze zwłok przechowywanej in vitro może niekiedy wy­tworzyć się etanol już po 24 godzinach, osiągając w ciągu 15 dni maksi­mum, które następnie się obniża. Krew przechowywana w warunkach jałowych, w chłodni, nie ulega zmianom. Zachowanie takich warunków i przestrzeganie przedstawionych wyżej zasad pobierania i przechowywania krwi powinno stać się obowią­zującą regułą dla wszystkich, którzy kontaktują się z próbkami krwi. Dodatek fluorku sodowego do próbek krwi ma działanie konserwujące i powoduje, że wartości dla alkoholu nie ulegają zmianie nawet w ciągu wielu miesięcy; dotyczy to przede wszystkim krwi gnijącej ze zwłok. Z tego powodu „fluorkowanie" buteleczek używanych obecnie w naszym kraju do przechowywania próbek krwi ze zwłok jest bardzo celowe i na­leży się nimi posługiwać. Doceniając bardzo dużą wartość krwi, jako materiału dowodowego, nie należy jednak jej przeceniać. Zawsze trzeba pamiętać o tym, że rozpozna­nie każdego zatrucia, a jest nim również upojenie alkoholem musi opierać się na trzech elementach: znajomości okoliczności sprawy, wyniku badania klinicznego (objawy zatrucia), wynikach badań chemicznych krwi, moczu, powietrza wydychane­go, ewentualnie innych materiałów. Wszystkie te trzy elementy, uzupełniając się wzajemnie, pozwalają na ugruntowanie rozpoznania w sposób pewny, ponadto mogą one mieć znaczenie przy ustalaniu czasu spożycia alkoholu, jego ilości oraz wrażliwości osobniczej na jego działanie, co może mieć ważne znaczenie. Samo tylko zbadanie krwi, chociażby ze względu na możliwość zamiany lub zniszczenia próbek, zanieczyszczenia strzykawek i probówek, lub innych niewłaściwości albo pomyłek (niezależnie od stanu samej krwi) nie powinno być uważane za w pełni wystarczające.

Oznaczanie ilościowej zawartości alkoholu we krwi

Do ilościowego oznaczania alkoholu we krwi służą metody chemiczne. Badania te, będące domeną sądowej chemii analitycznej, wykonuje się w specjalnie do tego wytypowanych laboratoriach. Lekarz biegły musi znać ogólne zasady tych badań i umieć interpretować ich wyniki. Zawartość alkoholu we krwi określa się w większości krajów w ilości gramów na 1000 gramów krwi („promille"). Aktualnie stosowane są trzy metody:

Metoda Widmarka: metoda opracowana w roku 1922 przez szwedzkiego chemika E. Widmarka. Dzięki niej alkohologia sądowo-medyczna zawdzięcza swój znaczący rozwój. Jest to metoda mikrochemiczna, a do jej wykonania wystarcza 0,5 g krwi. Ilościowe oznaczanie alkoholu polega w tej metodzie na wykorzystaniu właściwości redukującej alkoholu. Dok­ładnie odważoną (lub odmierzoną) ilość badanej krwi umieszcza się w „gniazdku" pod szklanym korkiem, szczelnie zamykającym specjalną kolbkę, na której dnie znajduje się dokładnie odmierzona ilość roztworu dwuchromianu potasowego w stężonym kwasie siarkowym. W ciągu 2 godzin „destylacji" w temp. 60° (kolbki Widmarka umieszczone są w cieplarce lub ogrzewane w łaźni wodnej) alkohol z krwi przechodzi w wyniku higroskopijnego działania stężonego kwasu siarkowego do roztworu dwuchro­mianu potasowego, redukując go. Natomiast alkohol utlenia się. Za­wartość kolbki rozcieńcza się i dodaje się do niej jodku potasowego, który pod wpływem niezredukowanego przez alkohol dwuchromianu wydziela wolny jod. Ilość wolnego jodu zależy od ilości niezredukowanego dwuchromianu, a ta z kolei od ilości alkoholu zawartego we krwi. Dodany na­stępnie roztwór skrobi zabarwia się pod wpływem jodu na niebiesko; następnie całą zawartość kolbki miareczkuje się roztworem tiosiarczanu sodowego, który wiąże wolny jod powodując ponowne odbarwienie roztworu. Ilość tiosiarczanu sodowego, zużyta do odbarwienia, jest pro­porcjonalna do ilości wolnego jodu, a ta z kolei zależy od zawartości alkoholu w badanej krwi. Im więcej alkoholu zawiera badana krew, tym mniej pozostaje niezredukowanego dwuchromianu i tym mniej wolnego jo­du powstaje z jodku potasowego. Mała ilość tiosiarczanu sodowego zu­żyta do odbarwienia roztworu świadczy o dużej zawartości alkoholu we krwi. Ustalona przez Widmarka proporcja tiosiarczanu do alkoholu jest następująca: 1cm³ 0,01 M roztworu tiosiarczanu sodowego odpowiada 0,113 gra­ma alkoholu. Każdą krew bada się w opisany sposób trzykrotnie i z trzech uzyska­nych wyników oblicza się średnią, przyjmując ją, jako czynnik osta­teczny. Postępowanie to stosuje się do kontroli i zwiększenia dokład­ności oznaczania. Do zalet tej metody należą: względna prostota, sto­sunkowo duża dokładność i możność równoczesnego, seryjnego oznacza­nia licznych próbek, przy wspomnianym już niewielkim zużyciu mate­riału. Nie jest to metoda ściśle swoista dla alkoholu etylowego (etano­lu), gdyż wykazuje również alkohol metylowy (metanol) i inne wyższe alkohole, a także eter, np. użyty do narkozy. W zasadzie jest to me­toda wykazująca lotne substancje o własnościach redukujących, do któ­rych należy również alkohol. Nie umniejsza to jednak jej wartości, gdyż substancje redukujące, niepochodzące od alkoholu spożytego, mogą tyl­ko wyjątkowo występować we krwi i to w ilościach, które nie mają znaczenia praktycznego. To samo dotyczy bardzo niewielkich ilości al­koholu, który wytwarzać się może w ustroju „endogennie", tj. samoistnie, pod wpływem procesów przemiany materii; jest to, tzw. „alkohol fizjo­logiczny", którego zawartość we krwi, stwierdzona tą metodą, osiągać może wartości nieprzekraczające 0,03‰. Nieswoiste substancje redu­kujące, tj. niepochodzące od spożytego alkoholu i niebędące alkoho­lem, wytwarzać się mogą we krwi zupełnie wyjątkowo na skutek czyn­ników, które zostaną szczegółowo omówione niżej. Zawartość tych sub­stancji we krwi, wykazywana za pomocą próby Widmarka, odpowiada setnym częściom „promila", a więc drugiej liczbie po przecinku, w ułam­kach dziesiętnych, np. 0,01‰. Tak niewielkie wartości nie mają znacze­nia w stwierdzeniu stanu „wskazującego na użycie alkoholu" lub nie­trzeźwości i jej stopnia. Ogólnie można przyjąć, że wszystkie te nie­swoiste czynniki, które poza alkoholem spożytym mogą być powo­dem dodatnich wyników próby Widmarka, nie osiągają w sumie warto­ści wyższych niż 0,2‰. Jest to maksymalna wartość, którą można przy­jąć i to z dużym „marginesem bezpieczeństwa”, jako nie pochodzą­cą od alkoholu spożytego. Mieszczą się w niej zarówno nieswoiste substancje redukujące i alkohol fizjologiczny, jak i dopuszczalne błędy laboratoryjne. Przytaczanie tych nieswoistych czynników, mogących w minimalnym stopniu wpłynąć na wynik badania, jako argumentów obrony w sprawach o przestępstwa popełnione po spożyciu alkoholu jest całkowicie nieuzasadnione. Z powyższego wynika, że u osób, u których we krwi (prawidłowo pobranej) wykazano za pomocą bezbłędnie wykonanej próby Widmarka wartości wyższe niż 0,2‰ i które bronią się tym, że uzyskany wynik nie pochodzi od spożytego alkoholu należy uznać za tłumaczenia bezpodstawne. Dobitnie podkreśla to uchwała I Zjazdu Polskich Medyków Sądowych w Warszawie w r. 1955: „Wykrycie we krwi alkoholu powyżej 0,20 promille świadczy o tym, że badany osobnik w chwili pobrania próbki znajdował się w stanie wska­zującym na użycie alkoholu".

 Metoda enzymatyczna (ADH): Zaletą tej metody jest niemal całkowita swoistość dla alkoholu etylo­wego. Za jej pomocą można wykazywać również wyższe alkohole (al­kohol allilowy, butanol, propanol), które mogą występować we krwi gnijącej, a nie w świeżej krwi pobranej od osób żyjących. W me­todzie tej enzym ADH (alkoholowa dehydrogenaza) katalizuje przemia­nę alkoholu do aldehydu octowego; uwolniony przy tym wodór redukuje koenzym NAD na NADH, którego ilość na podstawie pochłanianego promieniowania można określić spektrofotometrycznie. Liczne, kon­trolne badania porównawcze wykazały całkowitą jej zgodność z metodą Widmarka. Jako swoista dla alkoholu, metoda ta nie wykazuje innych substancji redukujących. W przypadku, gdy znajdują się one we krwi wartości uzyskane za pomocą badania metodą Widmarka są nieco wyższe od uzyskanych metodą ADH.

Metoda chromatografii gazowej: Jest to najnowocześniejsza i pod każdym względem najlepsza me­toda, wprowadzona do toksykologii i chemii sądowej w latach sześćdzie­siątych ubiegłego stulecia. Za jej pomocą można jakościowo i ilościowo określać różne alkohole oraz inne substancje redukujące, nawet w ich mieszaninach. W krótkim czasie można zbadać dużą ilość próbek krwi lub innych płynów ustrojowych. Chromatografia gazowa polega na przepuszczaniu badanej substancji (ostatnio zaleca się stosowanie techniki analizy fazy nadpowierzchniowej head-space) przez kolumnę chromatograficzną. Detektor płomieniowo-jonizujący rejestruje wychylenia pochodzące od wewnętrznego wzorca (np. butanolu) i w razie obecności alkoholu etylowego lub innej badanej substancji odchylenia od niego. Porównanie położenia oraz wielkości wychyleń w stosunku do wielkości wychylenia od wzorca (charakterystyczne dla każdej z ba­danych substancji) pozwala na jej zidentyfikowanie i ilościowe ozna­czenie. Odnośnie do napojów alkoholowych zachodzi nawet możliwość ich rozróżnienia piwo, wino, koniak na pod­stawie występowania charakterystycznych dla nich składników towa­rzyszących (olejki eteryczne, estry, fuzle itp.).

Pomimo wprowadzenia do praktyki coraz to dosko­nalszych metod, klasyczna już dziś metoda Widmarka nie straciła na znaczeniu. Wypróbowana w ciągu ponad 90 lat w wielu krajach, w setkach tysięcy badań, do dziś stanowi niezawodną i łatwą do zastosowania w praktyce próbę. Doświadczenia zebrane przy jej stosowaniu oraz jej modyfikacje opracowane w wielu najpoważniejszych ośrodkach nau­kowych medycyny sądowej całego świata zebrane są w olbrzymim piśmiennictwie zajmującym się tym tematem. Za pomocą trzech omówionych wyżej metod można badać nie tylko krew, lecz również inne substancje biologiczne, np. mocz i inne płyny ustrojowe (płyn mózgowo-rdzeniowy, ciało szkliste oka) oraz wyciągi z tkanek.

Dziś jednak zgodniez zatwierdzonymi przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Medycyny Sądowej i Kryminologii w dniu 26 listopada 2004 roku zaleceniami opracowanymi przez Instytut Ekspertyz Sądowych (IES) w Krakowie (opublikowanymi w „Prokuraturze i Prawie”, nr 4, kwiecień 2005 r.), stężenie alkoholu etylowego w płynach ustrojowych wyznacza się metodą chromatografii gazowej oraz metodą enzymatyczną ADH.

Należy jednak pamiętać, że mimo stosowania nowoczesnych metod ciągle gwarancją powodzenia analiz, a zarazem najważniejszym czynnikiem niewzruszalności procesowej opinii sądowo-medycznej jest pobrany i przechowywany zgodnie ze sztuką materiał do badań ze zwłok, gdzie oprócz moczu i krwi duże znaczenie mają płyny ustrojowe z zamkniętych przestrzeni (ciało szkliste oka, maź stawu kolanowego, płyn mózgowo-rdzeniowy), gdyż stosunkowo długo opierają się gniciu, co należy mieć na uwadze w przypadku rozkładających się zwłok. 

Jeśli są jakieś głupoty proszę nie oszczędzać.