Krzysztof Bosak Krzysztof Bosak
9662
BLOG

Siedem uwag o tym co wiemy na temat przyczyn katastrofy 10.04.10

Krzysztof Bosak Krzysztof Bosak Polityka Obserwuj notkę 25

 

W ostatnich miesiącach przeczytałem wiele analiz katastrofy prezydenckiego TU-154 (wyrazy szacunku dla blogerów s24) i odbyłem wiele rozmów z dziennikarzami i politykami zajmującymi się nią, więc podzielę się kilkoma wybranymi i - moim zdaniem - nieoczywistymi spostrzeżeniami, które znikają w szumie informacyjnym. Zawarte niżej informacje odtwarzam z pamięci i jestem otwarty na ich korektę, jeśli ktoś wychwyci nieścisłości czy nieprawidłowości. Pomijam całkowicie dyskusję tak o istotnych, jak też o nieistotnych okolicznościach towarzyszących organizacji przelotu. Interesuje mnie niżej sama katastrofa. Staram się przedstawić znane i zasłyszane fakty, nie zamierzam natomiast wchodzić w polemiki dotyczące ich interpretacji.

 

1) PRZYCZYNA UDERZENIA

 

Nadal nie wiemy w zasadzie nic pewnego o BEZPOŚREDNIEJ przyczynie katastrofy. Nie wiemy dlaczego TU-154 w ostatniej fazie zbliżania do lotniska zaczął gwałtownie (ponadprzeciętnie szybko) zniżać lot poniżej "wysokości decyzji", zahaczył o drzewa i uderzył w ziemię w lesie. Kilometr przed progiem pasa startowego i 15 metrów poniżej jego poziomu. Nie wiemy czy wynikało to z błędów w pilotażu, czy z błędnego przekonania o wysokości i położeniu samolotu, czy z awarii silników lub steru, czy z jakichś innych jeszcze przyczyn. Wiemy natomiast że samolot znalazł zdecydowanie za nisko na kilka kilometrów przed lotniskiem co przy normalnym, prawidłowym podejściu do lądowania jest niemożliwe i nie miało prawa się zdarzyć.

 

Wiemy, że minimalne warunki do lądowania przy których miał uprawnienia lądować dowódca załogi kpt. Arkadiusz Protasiuk na lotniskach z dwoma naprowadzającymi radiolatarniami NDB to podstawa chmury 120 m i widzialność 1800 m. Z kolei minimalna wysokość decyzji o lądowaniu TU-154 przy podejściu na radiowysokościomierzu (wiele wskazuje że tak podchodzili) podawana przez producenta to 60 m. Piloci specpułku naginali podobno nieco zasady i szukali podstawy chmur schodząc na wysokość 80 metrów, a być może i niżej.

 

Oficjalne wyjaśnienie przyczyny uderzenia wg MAK (i analityków traktujących stenogramy i dane podane przez MAK jako w pełni wiarygodne) jest takie, że piloci zeszli we mgle nieodpowiedzialnie nisko, chcąc zejść poniżej podstawy chmur i wypatrzyć próg pasa startowego oraz mobilne reflektory naprowadzające APM. Schodząc w ten sposób złamali wszelkie zasady bezpieczeństwa ("szukali ziemi" aż zahaczyli o drzewa, ostatni podany odczyt wysokości to 20m!) i popełnili jednocześnie cały szereg podstawowych błędów w sztuce pilotażu, takich jak zbyt długie pozostanie na autopilocie (prawie do końca), zlekceważenie jaru który zniekształcił odczyty radiowysokościomierza, nieprawidłowe ustawienie wysokościomierza barycznego, zlekceważenie różnicy w odczytach między radiowysokościomierzem i wysokościomierzem barycznym, zlekceważenie ostrzeżeń systemu TAWS, nie odejście na drugi krąg itd. Krótko mówiąc wg MAKu i dużej części polskich ekspertów piloci świadomie narazili życie pasażerów i zlekceważyli tak topografię otoczenia jak i odczyty instrumentów pokładowych, wierząc że wypatrzą pas i że im się uda. Czy tak rzeczywiście było?

 

2) NAGRANIA Z KABINY

 

Z upublicznionych dziś nagrań audio z kabiny pilotów (przy założeniu ich 100% autentyczności) wraz z transkrypcją rozmów załogi (oglądałem u Sekielskiego w "Czarno na białym" w TVN24 dnia 12.01.11) wynika, że samolot nie rozbił się przy lądowaniu, ale przy podchodzeniu do lądowania. To duża różnica bo przy podchodzeniu można z lądowania w każdej chwili zrezygnować. Z nagrań nie wynika by miały miejsce jakieś bezpośrednie naciski na pilotów by lądowali (natomiast wynika że kwestia lądowania była konsultowana i prezydent prawdopodobnie uczestniczył w procesie decyzyjnym). Do decyzji o tym czy "usiąść" (lądować) w ogóle nie doszło bo piloci - jak wszystko na to wskazuje - nie zdążyli jej podjąć. Ewentualnie należałoby uznać, że lądowali nie widząc pasa i w ogóle między sobą takiego stanu rzeczy nie komentując... Piloci do końca sądzili, że wszystko jest OK. Wieża również do końca (za wyjątkiem ostatnich kilku sekund, kiedy tuż przed uderzeniem padła jednorazowa komenda o odejściu) utwierdzała ich, że wszystko idzie prawidłowo. Z zamieszania i krzyków w kabinie można wywnioskować, że dopiero kosząc czubki drzew piloci zorientowali się, że są tuż nad ziemią. Przez wcześniejsze kilkanaście sekund, (przy gwałtownym zniżaniu samolotu) w kabinie panuje milczenie (zobacz moment katastrofy, od 35:26 do 35:50 http://www.youtube.com/watch?v=ucfMbPt8xRw ). Jest to o tyle dziwne, że kilka sekund wcześniej pada ze strony nawigatora komenda "odchodzimy" (oznaczająca przerwanie podejścia do lądowania), która nie zostaje wykonana ani też w żaden sposób skomentowana, ani przed dowódcę, ani przez resztę załogi. Dwa potencjalne wyjaśnienia tego milczenia to: konsternacja (samolot nie reaguje na próby poderwania, piloci nie rozumieją co się dzieje) lub ingerencja w nagranie (wycięcie słów pilotów z których wynika, że chcą poderwać samolot czy że coś jest nie tak czy też że widzi reflektory, pas, cokolwiek...). Tak czy inaczej milczenie w tych ostatnich sekundach zniżania nie jest - z tego co mi wiadomo - zachowaniem standardowym. Jak to skomentował ktoś na branżowym forum lotnictwo.net.pl: "Jeśli coś zobaczyli w tym mleku i nic nie mówili, to by to był ewenement na skalę światową albo załoga głuchoniemych." Równie dziwna jest sytuacja jeśli nie widzieli kompletnie nic i spokojnie słuchali odczytów z wysokościomierza schodząc aż do 20 metrów...

 

3) PRACA WIEŻY

 

Co do zachowania wieży przeważająca opinia, z którą się spotykałem była taka, że wieża powinna zdawać sobie sprawę, że samolot jest za nisko. Rzadsza opinia: niedoskonałość sprzętu (prawdopodobnie radar RSP-6) nie pozwalała tego jednoznacznie stwierdzić, a zniżanie w ostatnim etapie nastąpiło na tyle szybko (kilkanaście sekund), że mogli nie zdążyć zareagować. Dziś (12.10.11) w programie Moniki Olejnik minister Miller ujawnił, że Polska administracja jest w posiadaniu zdobytych drogą nieoficjalną stenogramów rozmów z wieży na lotnisku w Smoleńsku i zamierza je upublicznić. Rosyjski MAK oficjalnie odmówił przekazania Polsce zapisów tych rozmów. To co ma polska administracja to najprawdopodobniej zapis audio z wieży kontrolnej, natomiast strona polska nie dysponuje (być może również MAK nie włączył tego do materiałów śledztwa) zapisem video pokazującym odczyty radarów, pracę wskaźników etc. Rosja - do tego momentu - uniemożliwiała także Polsce przesłuchanie rosyjskich kontrolerów lotu. Ze stenogramów rozmów w kabinie wynika, że współpraca z wieżą była słaba i prawdopodobnie obie strony świadomie i rutynowo lekceważyły przepisowe procedury ("kwitowanie" wysokości, zgoda na lądowanie etc.). Z różnych przecieków wiemy, że na wieży poza kontrolerami byli również inni rosyjscy oficerowie, którzy pozostawali w stałym kontakcie z ośrodkiem decyzyjnym w Moskwie (słynna "Logika").

 

4) PROBLEM NIEWŁAŚCIWEJ WYSOKOŚCI

 

Najprawdopodobniejszymi przyjmowanymi wyjaśnieniami zagadki niewłaściwej wysokości jest podanie błędnych nastawów do wyregulowania wysokościomierzy barycznych bądź nieporozumienie przy podawaniu nastawów (kwestia mierzenia ciśnienia nad poziomem morza / nad poziomem gruntu) bądź błędne wyregulowanie wysokościomierzy przy jednoczesnym posługiwaniu się przy podchodzeniu do lądowania precyzyjniejszym radiowysokościomierzem (którego odczyty są zafałszowywane przez nierówności terenu). Poniższy wykres prezentuje ścieżkę zniżania samolotu prowadzonego nad jarem przed lotniskiem w Smoleńsku przy założeniu, że odczyty w stenogramach są odczytami z radiowysokościomierza. Według MAK błąd polegający na zbyt szybkim zniżaniu lotu podążając za opadającym zboczem jaru był już nie do odrobienia, gdy piloci zorientowali się, że są tuż nad ziemią. Wątpliwości, które pozostają niewyjaśnione, to czy rzeczywiście celowo zeszli tak dramatycznie nisko, dlaczego nie wykonali padającej w kabinie komendy "odchodzimy", dlaczego nie udaje im się poderwać samolotu (parametry lotu wskazują że przed uderzeniem nastąpiła taka próba) i dlaczego tej całej sytuacji nijak nie komentują.

 

 

A - moment kiedy zgłosili że osiągnęli wysokość 100 m

B - ostatni moment kiedy zgłosili, że mają wysokość 100 m

C - pada komenda "odchodzimy", samolot zamiast wzbić się to opada

( wykres za forum lotnictwo.net.pl)

 

 

 

5) KWESTIA WYSOKOŚCIOMIERZY

 

Wersja MAK jest taka (na ile ją dobrze zrozumiałem), że piloci błędnie ustawili czy też w wyniku błędu przestawili wysokościomierze myląc się o jakieś 180 m. Budzi ona wątpliwości o tyle, że ocena prawidłowości wyregulowania wysokościomierzy wymaga fizycznego przebadania ich elementów, a - jak widzieliśmy – zabezpieczenie szczątków samolotu było - delikatnie mówiąc - dość niedbałe. Niektóre tarcze instrumentów pokładowych walały się na miejscu katastrofy jeszcze wiele dni później (np. tarcza dźwigni otwarcia podwozia znaleziona na miejscu przez Polaków i przywieziona do Polski). Niektóre instalacje pokładowe natomiast były cięte i niszczone w trakcie "sprzątania" miejsca katastrofy, a więc jeszcze przed ewentualnymi szczegółowym badaniem (zdjęcia video cięcia nożycami hydraulicznymi instalacji pokładowych pokazała TVP1 w "Misji Specjalnej"). Do wyjaśnienia jest też zagadka miejsca przechowywania kabiny samolotu, w której były wysokościomierze i której - jak wynika ze zdjęć i nagrań - nie ma wśród szczątków składowanych pod gołym niebem na lotnisku w Smoleńsku. Otwartym pytaniem pozostaje też termin i tryb przekazania Polsce szczątków rozbitego TU-154.

 

6) ZAPISY PARAMETRÓW LOTU

 

Pytaniem otwartym pozostaje termin, w którym niezależni polscy i zagraniczni eksperci uzyskają dostęp do czarnych skrzynek i pełnych, oryginalnych zapisów parametrów lotu. Bez tych zapisów jakakolwiek publiczna dyskusja o przyczynach katastrofy była dotychczas w zasadzie bezprzedmiotowa. Na ile mi wiadomo wraz z raportem MAK, oraz wraz z polskimi uwagami, opublikowano część zapisu parametrów lotu. Były one zbierane były przez dwie oryginalne czarne skrzynki produkcji rosyjskiej i jeden dodatkowy rejestrator parametrów lotu produkcji polskiej zainstalowany - jeśli się dobrze orientuję - przez Służbę Kontrwywiadu Wojskowego (prawdopodobnie: Quick Access Recorder typu ATM-QAR/R128ENC). Czy upubliczniona dziś ilość danych jest wystarczająca do analizowania przyczyn katastrofy to już muszą ocenić eksperci. Pewne jest natomiast, że Rosjanie złamali obietnice co do terminu przekazania czarnych skrzynek, a zamknięcie dochodzenia MAK nie musi oznaczać przekazania czarnych skrzynek, ponieważ mogą je zatrzymać pod pretekstem trwającego ciągle śledztwa prokuratury rosyjskiej. Pozostaje też pytanie o to czy po ewentualnym przekazaniu Polsce czarnych skrzynek polska administracja będzie mogła opublikować ich treść. Niewykluczone, że specjalne "Memorandum" (podpisane przez ministra Millera przy odbiorze stenogramów, w imieniu rządu Polski z rządem Rosji) zobowiązuje nas do nieupubliczniania tych danych. Warto przypomnieć, że rząd obiecywał ujawnić treść "Memorandum" podpisanego z Rosjanami, ale do dziś - na ile mi wiadomo - z tej umowy się nie wywiązał i jego zapisy pozostają nieznane opinii publicznej. Podpisywanie dodatkowych "Memorandów" (w randze umowy międzynarodowej - jak sądzę) nie jest standardową procedurą przy wyjaśnianiu katastrof lotniczych.

 

7) WIARYGODNOŚĆ ZAPISÓW CZARNYCH SKRZYNEK

 

W kontekście hipotez o awarii samolotu czy celowej ingerencji w instalacje samolotu, jako ewentualnych przyczynach katastrofy, warto zaznaczyć, że podczas remontów TU-154 w rosyjskiej Samarze samoloty wojskowego specpułku przewożącego polskich oficjeli nie były objęte pełnym, 24-godzinnym nadzorem przez polskie służby specjalne, a rejestrator polskiej produkcji (który jako jedyny był odczytywany w Polsce i polska administracja ma jego zapisy od pierwszych tygodni po katastrofie) - na ile mi wiadomo - nie był demontowany na czas serwisu. Oznacza to, że Rosjanie mieli wówczas do niego mniej lub bardziej swobodny dostęp. Warto zaznaczyć, że polski rejestrator przechowywał tylko zapis wybranych parametrów lotu, natomiast zapisy audio z kabiny przechowywały wyłącznie rejestratory rosyjskie (oryginalne rejestratory TU-154). Warto też przypomnieć, że z rosyjskiej administracji wychodziły sygnały iż przy katastrofie rejestratory uległy uszkodzeniu, mimo że firmowo są przystosowane do przeciążeń wynikających z eksplozji (bombowe zamachy terrorystyczne) i spadania na ziemię z wielokilometrowych wysokości. Są to przeciążenia kilkudziesięciokrotnie większe (do 3400g i temperatura do 1100°C), niż przeciążenia przy katastrofie w wyniku przyziemienia lotem koszącym z prędkością ok. 300 km/h. Pytaniem otwartym pozostaje też wiarygodność danych z czarnych skrzynek i możliwość manipulacji nośnikami (taśmy) na których zapisane są te dane oraz ślady (bądź ich brak), które takie manipulacje muszą pozostawić. W pojazdach/obiektach o szczególnym znaczeniu strategicznym stosuje się czasami dla dodatkowego zabezpieczenia transfer danych przez łączność satelitarną w czasie rzeczywistym, natomiast - na ile mi wiadomo - w polskich samolotach rządowych nie wdrożono takiej technologii. Pojawiające się informacje o posiadaniu przez USA zapisu rozmów prezydenta przez telefon satelitarny wynikały najprawdopodobniej z funkcjonowania ich wywiadowczej sieci nasłuchu elektronicznego Echelon, której anteny pozwoliliśmy podobno umieścić również na naszym terytorium. Wszystko wskazuje jednak na to, że USA nie przekażą nam zapisu takich rozmów, ponieważ jak dotychczas USA oficjalnie nie potwierdzają prowadzenia globalnego nasłuchu elektronicznego.

 

 

W powyższym przeglądzie problemów pominąłem kwestię prawidłowości działania i usytuowania dwóch naprowadzających radiolatarni NDB oraz mobilnych reflektorów APM, ponieważ nie ma żadnych dających się zweryfikować danych na ten temat. Pominąłem również kwestię meteorologii (mgła) i innych lądujących samolotów (ryzykowne próby lądowania Iła rosyjskich służb) ponieważ nic dającego się zweryfikować na te tematy nie przeczytałem. Pominąłem również całkowicie wszystko co nastąpiło po katastrofie (chaos informacyjny, ekspresowe pocięcie i wywiezienie wraku, brak uporządkowania terenu, brak sekcji zwłok, wycinka drzew, mataczenia strony rosyjskiej etc. etc.) ponieważ te wszystkie fakty, ze względu na następstwo czasowe, nie mogą być przyczynami katastrofy (co nie znaczy, że nie należy ich przemyśleć).

 

Na koniec chcę podkreślić, że nie jest moją intencją wchodzenie w spekulacje o przyczynach zaistnienia bezpośrednich przyczyn katastrofy (hipotezy błędów, brawury, nacisków, awarii, zamachu itd.). Wolałbym zostać przy podejściu typu: "Ustalmy co wiemy, a czego nie wiemy". Fakty, które są już znane nie tworzą spójnego obrazu i dają podstawę do konstruowania najróżniejszych teorii, dlatego tym ważniejsze jest wyjaśnienie wszystkich wątpliwości.

 

 

PS

Uprzedzając ewentualne komentarze wyjaśniam, że nie jestem w powyższych sprawach żadnym ekspertem, moja wiedza jest fragmentaryczna i amatorska, a do napisania notatki skłonił mnie wyłącznie brak wnikliwości, krytycyzmu i żenujący poziom pytań zadawanych różnym ekspertom i "ekspertom" przez dziennikarzy telewizyjnych poruszających sprawę katastrofy prezydenckiego TU-154.

 

 


Ciekawe źródła:

Tu jest cała profesjonalnie przygotowana prezentacja wersji MAKu w formie w której poszła ona w świat (po angielsku), słychać też rozmowy załogi (po polsku):

http://www.youtube.com/watch?v=ucfMbPt8xRw

 

Całość raportu MAK (po angielsku):

http://cloudfront.cdn.mak.ru/finalreport_eng.pdf

 

Uwagi polskiego rządu do raportu MAK (umieszczone na stronie MAK wyłącznie po polsku jako załącznik do raportu):

http://www.mak.ru/russian/investigations/2010/files/tu154m_101/comment_polsk.pdf

 

Wykonana przez MAK transkrypcja stenogramów rozmów w kabinie pilotów TU-154:

http://g.infor.pl/p/_wspolne/pliki/213000/transkrypcja_rozmow_zalogi_samolotu_tu_154_m_213866.pdf

 

Dyskusja o przyczynach katastrofy na forum lotnictwo.net.pl - użytkownicy bezkrytycznie przyjmują dane MAK i na ich podstawie przyjmują tezę o błędach pilotów:

http://lotnictwo.net.pl/3-tematy_ogolne/15-wypadki_i_incydenty_lotnicze/24626-2010_04_10_tu_154_samolot_prezydenta_rp_rozbil_sie_pod_smolenskiem-94.html

 

Bardziej krytyczna dyskusja nad wersją MAKu, choć również raczej przyjmująca tezę o błędach pilotów na forum Rebelya.pl:

http://rebelya.pl/discussion/16149/trzy-uwagi-po-rekonstrukcji-lotu-i-moje-pytania/

 

"Mgła" - pierwszy polski dokument na temat kulis organizacji lotu TU-154 i zachowania rządu po katastrofie:

http://www.youtube.com/watch?v=TdlPOwURlZw

 

Historia dość podobnej katastrofy w RPA w 1986r. w której zginął prezydent Mozambiku i w której winę również przypisano załodze:

http://en.wikipedia.org/wiki/1986_Mozambican_Tupolev_Tu-134_crash

 

Ostatnio rzadko na s24, częściej na facebooku, gdzie prowadzę Krzysztof Bosak | MIKROBLOG Wypromuj również swoją stronę

Nowości od blogera

Komentarze

Pokaż komentarze (25)

Inne tematy w dziale Polityka