Arak i Żakowiecki: Polsce potrzebny jest zdrowotny think tank

Tekst pochodzi z XX numeru Liberté! „O naprawie Rzeczpospolitej”, dostępnego w sklepie internetowym Liberté! oraz za pośrednictwem prenumeraty.

 

Ochrona zdrowia w Polsce znajduje się w paradoksalnej sytuacji. NFZ – największy pośrednik finansowy w kraju, operujący budżetem zbliżonym do rocznych wydatków Serbii czy Litwy – nie jest odpowiedzialny za kształtowanie polityki zdrowotnej. Z drugiej strony Ministerstwo Zdrowia – jedno z mniejszych ministerstw pod względem liczebności, ma za zadanie koordynować ogromne liczby wysoce skomplikowanych regulacji – od warunków dopuszczania leków do użytku po standardy pracy w ochronie zdrowia.

Od 1989 r. system ochrony zdrowia ulegał wielu przekształceniom. Reformy pisane były przez różne ekipy i różnych fachowców, a ich motywacją było niezmiennie dobro pacjenta i zwiększanie efektywności systemu. Niestety, przez 25 lat nie udało się zmniejszyć dystansu między polską ochroną zdrowia a systemami w krajach zachodnich, praktycznie pod żadnym względem (dostępności terapii i farmaceutyków, efektywności finansowej czy jakości opieki).

Istotnym problemem polityki zdrowotnej – jak zresztą każdej dziedziny polityki publicznej – jest brak ciągłości reform. Zastąpienie Kas Chorych przez NFZ zaledwie po czterech latach od ich wprowadzenia to najbardziej znaczący przykład braku konsekwencji. Planowanie długofalowe, przewidywanie komplikacji i problemów związanych z wprowadzaniem zmian ułatwiłoby dojście do optymalnego funkcjonowania systemu. Zaoszczędziłoby również publiczne pieniądze.

Ochrona zdrowia to dziedzina, która w Polsce (podobnie jak w innych krajach) rodzi bodaj największe wyzwania finansowe. W długim terminie dochody NFZ będą się utrzymywać proporcjonalnie na podobnym poziomie, ale przy zwiększającej się liczbie starszych pacjentów wydatki sektora publicznego mogą być niewystarczające w stosunku do potrzeb obywateli.

Wraz z informatyzacją ochrony zdrowia możliwe będzie jednak budowanie środowiska dla czegoś, co znane jest jako evidence-based policy w obszarze ochrony zdrowia. Chodzi nie tylko o to, by leczyć efektywniej, lecz także o to, by lepiej wydawać publiczne pieniądze. Naszym zdaniem zmiany w systemie ochrony zdrowia powinny być opracowywane przez zdrowotny think tank umocowany w Ministerstwie Zdrowia, a jednocześnie niezależny i apolityczny. Taka wizja może budzić zrozumiały sceptycyzm, warto jednak pamiętać, że tego typu instytucja od lat z powodzeniem wpływa na politykę publiczną – w obszarze edukacji. Zanim przejdziemy do propozycji dla ochrony zdrowia, przyjrzyjmy się więc działalności Instytutu Badań Edukacyjnych (IBE).

Entuzjaści edukacji

Gimnazja były jednym z kluczowych elementów reformy oświaty. Dzisiaj wiemy, że działają tak, jak powinny, dzięki temu, że są instytucje, które analizują policy w tym obszarze. System edukacji dzięki środkom europejskim może lepiej diagnozować potrzeby uczniów, nauczyczycieli, działanie samorządów i wszystkich innych aktorów związanych z procesem uczenia.

Naszym zdaniem wiele zawdzięczamy właśnie Instytutowi Badań Edukacyjnych. Jest on placówką badawczą prowadzącą interdyscyplinarne badania naukowe nad funkcjonowaniem i efektywnością systemu edukacji w Polsce. Instytut w dzisiejszej formie istnieje od 2010 r. i podlega ministrowi edukacji narodowej. Zatrudnia 130 naukowców i realizuje szereg projektów, głównie dzięki możliwościom, jakie dają środki europejskie w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego (PO KL, Priorytet III. Wysoka jakość systemu oświaty).

IBE ma na swoim koncie także istotne sukcesy w generowaniu analiz na potrzeby polityki. Zrealizował pilotaż programu „Cyfrowa szkoła”. Jest to faza wstępna dla wieloletniego programu rządowego w sprawie rozwijania kompetencji uczniów i nauczycieli w zakresie stosowania technologii informacyjno-komunikacyjnych w edukacji. Ministerstwo Administracji i Cyfryzacji testowało w tym czasie w warunkach quasi-eksperymentalnych modele wykorzystywania w edukacji nowych technologii: laptopów, tabletów, projektorów itd. Niestety, raport końcowy nie jest przeznaczony do publicznego wglądu, bo ze względu na źle zaprojektowane przez ministerstwa badanie z danych mało wynika.

Od 2014 r. IBE prowadzi monitorowanie losów absolwentów uczelni wyższych z wykorzystaniem danych administracyjnych ZUS-u. Dotychczas w Polsce prowadzone były dwa rodzaje badań losów absolwentów – jedno przez instytucje edukacyjne, oparte na utrzymaniu kontaktów ze swoimi absolwentami. Badania takie mają jednak ograniczony zakres ze względu na trudności w utrzymaniu kontaktów z absolwentami w dłuższym okresie. W niedalekiej przyszłości będzie możliwe badanie tego, co się dzieje z uczniami, np. szkół średnich po ich wejściu na rynek pracy.

Środki z obecnej perspektywy się wyczerpią, ale IBE ma swoje miejsce w tej kolejnej po to, by realizować zadania wynikające m.in. z „Perspektywy uczenia się przez całe życie”, do której przyjęcia zmusiła nas Komisja Europejska.

Czym się różni zdrowie od edukacji?

Obszar zdrowia, w odróżnieniu od edukacji, nie ma własnej strategii. Narodowy program zdrowia nie ma charakteru wiążącego, nie przewiduje też poważnej ewaluacji. Zdrowie jest jedynie elementem dwóch dokumentów: Strategii o rozwoju kapitału ludzkiego oraz Strategii sprawne państwo – opracowanych przez rząd. W długim terminie, ze względu na proces starzenia się społeczeństwa, może się jednak okazać, że zdrowie zacznie odgrywać istotniejszą rolę niż edukacja.

Za 12 lat liczba osób powyżej 65. roku życia wzrośnie o prawie dwa miliony. Według informacji NFZ-etu leczenie osób starszych jest najdroższe dla systemu ochrony zdrowia. Szacuje się, że obecnie na ten cel przeznacza się 29 proc. środków NFZ-etu. Projekcje wydatków NFZ-etu mówią, że w 2025 r. wskaźnik ma szansę osiągnąć poziom 41 proc. W roku 2060 jedną czwartą społeczeństwa Polski będą stanowić emeryci (w wieku powyżej 67. roku życia).

Z drugiej strony coraz mniej będzie osób młodych, co spowoduje zmianę poziomu wydatków państwa na te bardzo ważne dobra publiczne. Już teraz widać zmianę w hierarchii wydatków publicznych między zdrowiem a edukacją. W roku 2004 sektor finansów publicznych wydawał 5,7 proc. PKB na edukację, podczas gdy teraz wydaje 5,5 proc. Na zdrowie wydawano w roku 2004 4,2 proc., a w roku 2011 – 4,7 proc. PKB. Są to dane dotyczące samorządów i administracji centralnej, ale w tym czasie znacząco rósł także odsetek wydatków prywatnych.

W tym samym czasie jednak zmienia się struktura demograficzna Polski. Powojenny wyż demograficzny przechodzi na emeryturę, a drugi – z lat 80. – nie miał wystarczająco dużo dzieci, by zasilić szkoły. Zmianę piramidy wiekowej Polski widać na wykresie. Nie trzeba być demografem, by dostrzec, jak bardzo rozmijają się te kategorie i przed jakimi problemami stanie polskie społeczeństwo.

Wyzwaniem stojącym przed systemem ochrony zdrowotnej jest przede wszystkim starzenie się społeczeństwa i związane z nim schorzenia przewlekłe, wielochorobowość oraz choroby nowotworowe. Oczywiste jest, że nie będziemy mieli ani wystarczającej ilości pieniędzy, ani wystarczającej liczby lekarzy, aby zagwarantować wszystkim odpowiedni poziom opieki w dotychczasowym kształcie systemu.

Aby móc zbalansować system opieki zdrowotnej, przede wszystkim trzeba zwiększyć odpowiedzialność jednostki za swoje zdrowie, m.in. poprzez edukację i profilaktykę pierwotną, współdziałanie dostarczycieli świadczeń zdrowotnych ze sferą pomocy społecznej, lokalnej społeczności, wolontariatu i systemu edukacyjnego. W przyszłości czeka nas połączenie prywatnych inwestycji z ogromnym wysiłkiem publicznych instytucji, by zapewnić opiekę osobom starszym we współpracy z wymienionymi podmiotami.

Wyzwania ochrony zdrowia

Z tej perspektywy główne wyzwania ochrony zdrowia to przede wszystkim: koordynowanie opieki zdrowotnej między różnymi podmiotami (NFZ, świadczeniodawcy itd.), wykorzystanie technologii informacyjnej, by usprawnić przepływ informacji i zmniejszyć jej asymetrię  (klient, świadczeniodawca, ale i płatnik), ciągły nacisk na jakość świadczeń (przy rosnącej liczbie pacjentów istnieje ryzyko jej obniżenia), aktywne „zarządzanie” pacjentem, czyli większy niż do tej pory udział pacjenta w leczeniu (także dzięki telemedycynie), stosowanie wytycznych opartych na faktach, zamiast spekulacji lub szacowania (informatyzacja dostarcza faktów, ale wciąż brakuje mocy przerobowych do ich krytycznej analizy).

Powracamy do krytycznego punktu przedstawionego na wstępie. Edukacja zaczyna odgrywać mniej istotną rolę, zmienia się priorytet wydatków publicznych, głównie w związku ze starzeniem się społeczeństwa, ale brakuje obecnie możliwości analizy danych z rekordów NFZ-etu, ministra zdrowia i innych, które wspomogą proces decyzyjny i pomogą załatać dziury w systemie ochrony zdrowia.

Na co wydawane są środki europejskie w obszarze ZDROWIA?

Jak pokazaliśmy wcześniej, środki europejskie stanowią istotne źródło finansowania Instytutu Badań Edukacyjnych, który wspomaga proces decyzyjny w edukacji i innych instytucjach publicznych. W przypadku ochrony zdrowia środki w poprzedniej perspektywie 2007––2013 były związane głównie z inwestycjami w maszyny do badania i remonty przychodni, wyposażenie ratowników medycznych oraz szpitali. Lekarze mieli także dofinansowane kształcenie podyplomowe.

Kolejna perspektywa finansowa utrzymuje obecne priorytety finansowania. Pieniądze będą przeznaczane na zakup sprzętu, remonty obiektów i szkolenie kadr. Jednocześnie ochrona zdrowia jako dział polityki publicznej jest wyłączona z propozycji działań na rzecz poprawy efektywności administracji publicznej. W ramach planowanego Programu operacyjnego Wiedza–Edukacja–Rozwój (PO WER) instytucjami zaangażowanymi w działania na rzecz poprawy zarządzania strategicznego i finansowego są Kancelaria Prezesa Rady MInistrów, Ministerstwo Administracji i Cyfryzacji, Ministerstwo Finansów, Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej, Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju oraz organizacje pozarządowe i partnerzy społeczni.

Luka w finansowaniu badań w ochronie zdrowia

Mamy Narodowe Centrum Nauki, które finansuje wyłącznie badania podstawowe. Nie są one nastawione na zastosowania praktyczne, wręcz nie mogą być. Jeśli tylko we wniosku o grant pojawia się informacja, że badanie będzie miało zastosowanie praktyczne, wniosek odpada ze względów formalnych.

Jest też Narodowe Centrum Badań i Rozwoju (NCBiR), które ustawowo powinno finansować badania stosowane, czyli podstawowe badania medyczne mogące mieć zastosowanie praktyczne. Jednak obecnie NCBiR finansuje wyłącznie badania przemysłowe. Intencją polityki rządu jest to, by finansować komercjalizację wyników badań stosowanych, ale skoro nie są finansowane badania stosowane, to nie będzie co komercjalizować.

Alternatywą są granty europejskie, np. z IMI (wspólnego projektu badawczego w obszarze biomedycznym utworzonego przez Komisję Europejską i firmy farmaceutyczne zrzeszone w Europejskiej Federacji Przemysłu i Stowarzyszeń Farmaceutycznych, działającego na zasadach partnerstwa publiczno-prywatnego, w który każda ze stron wyłożyła po 1 mld euro), ale jednostki naukowe z naszego kraju uczestniczyły w zaledwie czterech projektach z czterdziestu realizowanych z tych pieniędzy.

Pomijając problem komercjalizacji, pozostaje jeszcze kwestia zatrudnienia. Kliniki mają ogromny potencjał intelektualny, który jest jednak obarczony tym, że ich pracownicy są lekarzami i muszą wykonywać obowiązki związane z leczeniem chorych. W strukturze zatrudnienia lekarzy w Polsce nie ma formuły, w której ramach mogliby zająć się prowadzeniem badań naukowych. Z drugiej strony na uczelniach nie ma osób, które zajęłyby się komercjalizacją wyników tych badań, a przede wszystkim przygotowaniem ich w formie policy advice.

W Polsce istnieje więc ogromna luka, jeżeli chodzi o przygotowanie badań z obszaru ochrony zdrowia, które byłyby nastawione praktycznie i umożliwiały realizację na przykład zmiany systemowej w ochronie zdrowia.

Systemowe pytania czekają na odpowiedzi

Ekonomika zdrowia w obecnym wydaniu skupia się przede wszystkim na farmaceutyce i związanych z nią wydatkach publicznych. Podległa resortowi Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji na bieżąco analizuje zasadność wprowadzania na listy refundacyjne nowych leków, zaś ministerialna Komisja Ekonomiczna negocjuje z firmami farmaceutycznymi wysokość refundacji. Z kolei branża zleca prywatnym firmom badawczym kolejne analizy funkcjonowania ustawy refundacyjnej, wskazując na rosnące dopłaty i zmniejszającą się dostępność leków dla pacjentów. Wnioski te pozostają bez odpowiedzi Ministerstwa Zdrowia. Choć resort sugeruje, że prowadzi własne analizy, to żadne nie ujrzały jeszcze światła dziennego.

Badania dotyczące innych aspektów systemu są bardzo rzadkie. W ostatnich miesiącach można zauważyć trend coraz częstszego dyskutowania o kosztach pośrednich i alternatywnych w ochronie zdrowia, czyli w jakim stopniu choroba albo wynikająca z niej niezdolnosć obywatela do pracy odbija się na produktywności. Fakt, że dla gospodarki lepsza jest większa liczba zdrowych pracowników (a nie klientów pomocy społecznej), jest oczywisty, ale to, jak zwiększenie wydatków na ochronę zdrowia pozwoliłoby uniknąć strat, wciąż pozostaje niedoświetlone. Pojedyncze badania zlecane przez sektor prywatny, dotyczące np. kosztów alternatywnych grypy czy tego, jak profilaktyka zdrowotna pozwala zmniejszyć liczbę nieobecności w pracy, to jaskółki zwiastujące rosnące zainteresowanie tym obszarem. Warto, by do analiz zaangażowały się też instytucje publiczne, nie wiadomo jednak, kto obecnie miałby się tym zająć.

Pytań, na które brakuje odpowiedzi, jest dużo więcej. Nie wiadomo chociażby, jaki odsetek wizyt u lekarzy pierwszego kontaktu jest „niepotrzebnym zawracaniem głowy” (na co często zwracają uwagę sami lekarze) i jak pacjenci z błahymi dolegliwościami, które można leczyć we własnym zakresie (np. przeziębienie), generują kolejki i obciążają system. Jaki mógłby być skutek ograniczenia zwolnień lekarskich czy upowszechnienia przyzwolenia na usprawiedliwianie nieobecności w pracy bez konieczności sięgania po L4? Jaka powinna być optymalna liczba aptek i jak można regulować ich lokalizowanie? Co kształtuje decyzje studentów i absolwentów uczelni medycznych i jakimi sposobami najlepiej zachęcać ich do wybierania specjalizacji najbardziej potrzebnych z punktu widzenia systemu? Pytania można mnożyć, na wiele z nich można odpowiedzieć intuicyjnie, ale wciąż brakuje danych, wyników badań i ewaluacji. Niewiele wiadomo też o pracach analitycznych prowadzonych w resorcie zdrowia.

Dlaczego potrzebny jest zdrowotny think tank?

Można zakładać, że w pracach nad kształtem PO WER nie wzięto pod uwagę obszaru ochrony zdrowia ze względu na wielość instytucji działających w tym obszarze. Zarówno centrala NFZ-etu, jak i Ministerstwo Zdrowia mają w swoich strukturach komórki analityczne. Na większości uniwersytetów medycznych funkcjonują Wydziały Zdrowia Publicznego. We wszystkich dziedzinach medycyny oraz farmacji działają konsultanci krajowi, pełniący wobec Ministerstwa Zdrowia funkcję doradczą. Wreszcie instytucje międzynarodowe – takie jak Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) – prowadzą co jakiś czas duże projekty badawcze, do których angażują specjalistów pracujących na co dzień w różnych instytucjach. Analizy tworzy również sektor prywatny.

Problemu nie stanowi więc niedobór kompetencji, ale ich rozproszenie i brak podporządkowania celowi, jakim jest reforma systemu na rzecz poprawy stanu zdrowia publicznego. Nasza propozycja sprowadzałaby się do kilku postulatów:

• Prace analityczne dotyczące kształtu systemu ochrony zdrowia zostają skupione w dedykowanej instytucji. Instytucja ta  – nazwijmy ją Zdrowotny Think Tank (ZTT) – zachowuje niezależność zarządczą względem Ministerstwa Zdrowia oraz NFZ-etu. Jednocześnie ZTT ma status instytucji publicznej nadzorowanej przez resort w zakresie niezaburzającym swobody agendy badawczej, podobnie jak IBE.
• Celem ZTT jest krytyczna analiza i ocena funkcjonowania systemu ochrony zdrowia pod kątem poprawy stanu zdrowia publicznego. ZTT dostarcza wiedzy pozwalającej na prowadzenie przez ministerstwo polityki opartej na dowodach.
• ZTT gromadzi interdyscyplinarną kadrę składającą się ze specjalistów m.in. nauk medycznych, prawa, ekonomii i polityki publicznej. Pozwala to na analizowanie stanu obecnego i tworzenie propozycji zmian.
• ZTT jest instytucją niezależną finansowo (dedykowany cel w ramach jednego z programów operacyjnych w perspektywie 2014–2020). Jedną z możliwości finansowania jest Program Operacyjny Wiedza–Edukacja– Rozwój, w obszarze Wzmocnienie potencjału instytucjonalnego i skuteczności administracji publicznej.

Podsumowanie

To, gdzie zdrowotny think tank miałby powstać, jest kwestią dyskusyjną. Jasne jest natomiast to, że brakuje systematycznych badań w obszarze ochrony zdrowia, które byłyby prowadzone na podstawie repozytoriów danych gromadzonych przez NFZ i Ministerstwo Zdrowia.

W zdrowiu z perspektywy polityki publicznej nikt nie analizuje tego, jak można optymalizować wydatki i lepiej leczyć. Szpitale optymalizują kosztowo wykonywanie najdroższych świadczeń. NFZ wycenia świadczenia niżej i tak trwa wyścig zbrojeń. Ministerstwo Zdrowia na początku roku 2012 stworzyło nowy Departament Analiz Strategicznych, ale to raczej za mało, by realnie przyczynić się dla lepszej policy, bo czasem trzeba zrobić osobne projekty badawcze.

Przy zmniejszającej się populacji i rosnącej grupie osób, których leczenie będzie droższe, oraz jednocześnie małej liczbie osób aktywnych zawodowo, którzy płacą składki, system będzie wymagać zasadniczej reformy. System ochrony zdrowia w obecnym kształcie – ze składką wynoszącą 9 proc. – mógłby być samofinansujący się – o ile skupiono by się na ograniczaniu niegospodarności.

W obecnym systemie wydatki na zdrowie są również bezpośrednio związane z kondycją gospodarki – to aktywność zawodowa obywateli determinuje, czy i w jakiej wysokości płacone są składki. Niedofinansowaniu systemu ochrony zdrowia – a wszak już w tym momencie jesteśmy w ogonie państw unijnych w tej dziedzinie – można zaradzić jedynie poprzez zwiększenie wysokości składki, poprawienie jej ściągalności lub optymalizację wydatków.