Czy obowiązek noszenia maseczek ma sens?

       Na fejsbużycy ludzie intensywnie dyskutują o koronawirusie. Więc wyciągam moim zdaniem ciekawe fragmenty polemiki. Polecam ten profil: Tomasz Działa, a w szczególności taki cykl: Mity dotyczące koronawirusa

Grzegorz GPS Świderski

Skarpetki <- poprzednia notka 

następna notka -> Teoria snu

„W czasie wczorajszego posiedzenia skandalicznie i niebezpiecznie zachowali się posłowie Konfederacji. Krzysztof Bosak (Ruch Narodowy), Grzegorz Braun (KKP) i Jakub Kulesza (KORWiN) zignorowali ustalenia prezydium Sejmu odnośnie masek ochronnych na sali plenarnej."

       Można krytykować ignorowanie ustaleń prezydium Sejmu, ale uznanie braku maseczek za niebezpieczne i skandaliczne nie ma poparcia w dowodach naukowych. Epidemiolodzy są zgodni - nie ma żadnych dowodów naukowych na to, że noszenie maseczek przez ogólną populację może przynieść jakiekolwiek korzyści. 

       Prof. Tom Jefferson, epidemiolog: "Poza ludźmi, którzy działają na pierwszej linii frontu (lekarze, pielęgniarki), nie ma dowodów na to, że noszenie maseczek robi jakąkolwiek różnicę, ale, co jeszcze bardziej zadziwiające - nie mamy tu pewności: nie wiemy, czy to w ogóle ma jakiekolwiek znaczenie, czy nie ma (brak jakichkolwiek dowodów)." 

       Prof. Carl Heneghan, epidemiolog: "Z całą pewnością ludzie mogą nosić maseczki, ale nie mogą powiedzieć, że jest to decyzja oparta na dowodach. Jest istotna różnica między decyzją opartą na dowodach (naukowych), a enigmatycznym stwierdzeniem: 'kieruje nami nauka', co nie jest żadnym dowodem."  https://www.youtube.com/watch?v=Z3plSbCbkSA

"Ostentacyjnie nie zakładali masek, dmuchając na innych posłów oraz pracowników sejmu. Mogło to narazić te osoby na zakażenie się koronawirusem, którego przebieg może być zarówno bezobjawowy, jak i doprowadzić do śmierci."

       Ponownie - niezałożenie maseczki nie jest dowodem na stwarzanie jakiegokolwiek zagrożenia, bowiem nie ma dowodów na to, że maseczki cokolwiek zmieniają w transmisjach wirusa w ogólnej populacji. Takie badania mamy tylko w warunkach dosyć szczególnych, na szczególnej grupie ludzi. Mianowicie na personelu medycznym, wyszkolonym w procedurach, korzystającym z pewnych typów maseczek, w dosyć ściśle ograniczonych czasowo warunkach oraz w okolicznościach medycznych (zabiegi medyczne, opieka nad chorymi). Czyli nie u fryzjera, w tramwaju, toalecie, na sali plenarnej. Każdy rozsądny człowiek rozumie, że przepisów ruchu drogowego nie powinno się tworzyć w oparciu o badania kompetencji i wyników kierowców rajdowych na torze. Podobnie w nauce wyników podobnych badań nie wolno generalizować na ogólną populację. Stąd zresztą opinie Oxfordzkich naukowców zacytowanych powyżej. 

       Jeśli ktoś natomiast dmucha na innych ludzi, będąc chorym, jest to celowe narażanie kogoś na zakażenie i powinno być potępiane (grozi za to również odpowiedzialność karna). Tyle, że Braun, Bosak i Kulesza przyszli tam, z tego co wiadomo, jako zdrowi ludzie. Jeżeli jednak pracownicy sejmu oraz inni posłowie poczuli się wobec tego zagrożeni - zawsze mogą pozwać wspomnianych posłów. Jestem bardzo ciekaw postępowania dowodowego w tej sprawie.

"Mogło to narazić te osoby na zakażenie się koronawirusem, którego przebieg może być zarówno bezobjawowy, jak i doprowadzić do śmierci."

       Zgadza się, takie same konsekwencje może mieć i zwykła grypa, a jakoś w poprzednich sezonach zachorowań nie wymagaliśmy od nikogo noszenia maseczek, pomimo, że oba wirusy charakteryzują się zbliżoną śmiertelnością (co wiemy już w tej chwili z badań przesiewowych na przeciwciała).

"Racjonalny wolnościowiec to osoba odpowiedzialna za skutki swoich działań. Stosuje się do zaleceń naukowców i nie naraża innych na zakażenie i śmierć."

       Zgadza się. Doprecyzować należy tylko czym jest narażanie innych na śmierć. Ze znikomym prawdopodobieństwem narażamy innych na śmierć także w czasie sezonu grypowego, czy nawet przekazując dzieciom niewłaściwe nawyki żywieniowe. Grypa jest tu dobrym odwołaniem do rozsądku, zwłaszcza, że mówimy o chorobie o podobnej śmiertelności do grypy, ale o znacznie krótszej liście udokumentowanych naukowo powikłań i zarażającej mniejszą liczbę osób (grypa zaraża co roku aż 3-4 mln Polaków).

       Druga sprawa - jeśli ktoś chciałby, aby zalecenia naukowców stawały się obowiązującym prawem, tylko dlatego, bo są rozsądne i słuszne, to postuluje merytokratyczny, ale jednak autorytaryzm. Naukowcy zalecają również takie a nie inne spożycie cukru i, jeśli ktoś to spożycie przekracza, to nie znaczy, że należy mu tego zakazać, bo takie są zalecenia naukowców albo nakładać podatki na cukier, jak miłościwie nam panujący premier, który też w tym wypadku mógłby zasłaniać się nauką i statystykami.

       Nie wszystko co jest zaleceniem naukowców powinno stawać się obowiązującym prawem. Warto też zdawać sobie sprawę, że zalecenia niektórych naukowców w sprawie maseczek mają charakter mocno spekulatywny, wywodzą oni swoje przekonania z korelacji, czy studium przypadków, które nie są w nauce dowodami, które moglibyśmy odnieść do ogólnej populacji. Tym bardziej nie powinny się one stawać obowiązującym prawem i pozostać w sferze właśnie zaleceń.

"Konfederacja związana jest ze środowiskami antynaukowymi, antyszczepionkowymi i propandemicznymi, które odpowiedzialne nie są."

       Nie łączyłbym środowisk antycovidowych ze środowiskami antynaukowymi i antyszczepionkowymi z automatu. Fakt środowiska antyszczepionkowe i antynaukowe mocno się tam rozpychają. Ale lista naukowców przeciwnych restrykcjom i usiłująca odczarować dyskurs publiczny w tej sprawie jest długa. To jest na przykład prof. Ioannidis, który wniósł istotny wkład do medycyny opartej na faktach, epidemiologii i badań klinicznych, noblista prof. Michael Levitt, prof. Wittkowski, prof. Gupta, prof. Bhattacharya, prof. Giesecke, prof. Heynmann, prof. Rutkowski. Wymieniam z pamięci, jest ich więcej.

"Ale tu nie chodzi o noszenie maseczek przez ogólną populację, tylko przez konkretne osoby w konkretnej sytuacji."

       Wciąż nie są to sytuacje, odnośnie których mamy dowody naukowe, tzn. randomizowane badania z próbami kontrolnymi. Przeciwnie - są to sytuacje dalekie od tych, odnośnie których mamy dowody naukowe (personel medyczny w szpitalach).

"W takiej sytuacji (bliski kontakt) maseczki w jakimś stopniu ograniczają ryzyko zakażenia."

       Nie ma na to dowodów. Zakładam, że miałeś na myśli - ograniczają spread. Owszem na to mamy bardzo dużo dowodów - maseczki ograniczają spread aerozoli (mikrokropelek). Problem jednak polega na tym, że z ograniczenia spreadu nie wynika ograniczenie liczby realnych transmisji wśród ludzi. Żeby mówić o takim dowodzie, należałoby zmierzyć, czy realne transmisje wirusa w ogóle są czułe na liczbę zawirusowanych aerozoli w powietrzu oraz zmierzyć ich stężenie w czasie. Wiemy z symulacji, że nawet kilka procent wydychanego aerozolu już po kilku minutach w wyniku turbulentnych ruchów powietrza rozprzestrzenia się po całym pomieszczeniu, nawet, jeżeli osoba się nie porusza. Wiemy też, że wirusy przenoszą się również bezpośrednio drogą powietrzną, niezamknięte w żadnych kropelkach, wówczas maseczki nie są dla nich ogranicznikiem, ze względu na ich znikomą wielkość. Może się okazać, że ograniczenie spreadu w ogóle nie zmienia liczby zakażeń, bo 10% aerozolu infekuje tak samo wydajnie jak 99% albo, iż różnica jest na tyle znikoma, że pomijalna. Co byłoby takim dowodem? Randomizowane badania z próbą kontrolną. Takich badań nie mamy.

       Po drugie teza o ograniczeniu ryzyka zakażenia jest tym bardziej trudna do obrony bez faktycznych badań na randomizowanej próbie, ponieważ podejrzewamy możliwość wystąpienia negatywnego sprzężenia zwrotnego, którego skali również nie znamy. Maseczki używane nieprawidłowo lub w warunkach, których wcześniej nie badaliśmy mogą zachowywać się raczej jak małe bomby biologiczne niż blokery wirusa, bowiem mogą być znakomitymi agregatorami wirusów.

"A wirus Sars-Cov-2 tym różni się od corocznej grypy, że jest bardziej zaraźliwy"

       Według szacunków WHO w przypadku koronawirusa współczynnik ten wynosi od 1,4 do 2,5. Natomiast współczynnik reprodukcji wirusa grypy z 2009 roku oszacowano na 1,4–1,6: Fraser, Christophe; Donnelly, Christl A.; Cauchemez, Simon; Hanage, William P.; Van Kerkhove, Maria D.; Hollingsworth, T. Déirdre; Griffin, Jamie; Baggaley, Rebecca F.; Jenkins, Helen E.; Lyons, Emily J.; Jombart, Thibaut (June 19, 2009). "Pandemic Potential of a Strain of Influenza A (H1N1): Early Findings". Science.

       Z kolei ogólnie dla odmian sezonowych grypy współczynnik reprodukcji szacuje się na 0,9-2,1: Coburn BJ; Wagner BG; Blower S (2009). "Modeling influenza epidemics and pandemics: insights into the future of swine flu (H1N1)". BMC Medicine.

       Mówimy więc również o podobnych wartościach. Na początku pandemii szacunki były znacznie większe, ale przybyło danych. Mamy tu rzeczywiście większą niepewność, ale może okazać się, że ostatecznie współczynnik reprodukcji koronawirusa jest nawet mniejszy niż dla grypy.

"(ze szczególnym uwzględnieniem zarażania przez osoby niewykazujące objawów)"

       Nawet 77% (badania bezpośrednie) do 89% (badania serologiczne) zainfekowanych grypą również nie wykazuje żadnych objawów. Znów mówimy o podobnych wartościach. Nie chcę tego zestawiać z wynikami dla koronawirusa, bo nie ma sensu się licytować na procenty: "The fraction of influenza virus infections that are asymptomatic: a systematic review and meta-analysis" Nancy H. L. Leung, Cuiling Xu, Dennis K. M. Ip, and Benjamin J. Cowling https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4586318/

"z drugiej strony w większej (choć nadal małej) liczbie przypadków występują powikłania zagrażające życiu"

       Dla Covid-19 ICU wymaga 6% rozpoznanych przypadków, według tych badań: "Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV-2)" Ruiyun Li, Sen Pei, Bin Chen, Yimeng Song, Tao Zhang, Wan Yang, Jeffrey Shaman https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32179701/

       I według tego co piszą tutaj: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html

       Ale biorąc pod wagę, że z badań przesiewowych wiemy, że zainfekowanych jest jakieś 10-30 razy więcej niż objawowych przypadków, hospitalizacji wymaga 0,2-0,6%.

       W Stanach Zjednoczonych oszacowano, że rocznie przyjmuje się 18491–95390 pacjentów na OIOM w związku z grypą, jednocześnie oszacowano, że w latach 2010–2018 odnotowywano tam 4,3-23 milionów objawowych przypadków grypy rocznie. Mnożąc to razy przedziały przypadków bezobjawowych wychodzi, że infekcję, w tym bezobjawową mogło mieć 6,6-164 milionów ludzi (nic nie poradzę, że jest taki rozstrzał w szacunkach). Zatem hospitalizacji na OIOMIE wymagało jakieś 0,03-0,86%, średnio 0,45% wszystkich zainfekowanych. Znów podobne wartości. "Influenza virus-related critical illness: prevention, diagnosis, treatment" Eric J. Chow, Joshua D. Doyle & Timothy M. Uyeki https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-019-2491-9

"Ponadto jest wirusem nowym"

       Ale, jak widać coraz lepiej poznanym. Zresztą generalnie koronawirusy są znane co najmniej od lat 70' poprzedniego wieku i nie było żadnych istotnych przesłanek, by twierdzić, że ten będzie od nich fundamentalnie inny. Można przymknąć oko na histeryczną reakcję rządów na samym początku. Ale to co się wyczynia teraz, gdy mamy już tak dużo wyników - jest niemożliwe do usprawiedliwienia.

"nie ma na niego szczepionki, a optymalne leki dopiero są znajdowane"

       Brak szczepionki jest przesłanką do ewentualnej zmiany działania szpitali i służby zdrowia w pewnym oczywiście tylko zakresie (bo nie możemy zaszczepić lekarzy, którzy mają kontakt z pacjentami z grupy ryzyka). Aczkolwiek trzeba sobie zdawać sprawę, że jakoś brak szczepionki na grypę jak dotychczas problemem w służbie zdrowia nie był. Pomimo, że taka szczepionka jest, szczepi się niewielki procent lekarzy i służba zdrowia funkcjonuje normalnie. Trzeba sobie też zdawać sprawę, że jak dotychczas od pół wieku nie potrafiliśmy wynaleźć skutecznej szczepionki na koronawirusy i to nie jest tak, że nie próbowano. Wszystkie próby kończyły się fiaskiem, tzn. szczepionka powodowała gorsze skutki uboczne niż sama choroba koronawirusowa. Trzeba się liczyć z tym, że takiej szczepionki nie będzie.

       Co do optymalnych leków - znamy ogólne metody leczenia chorób układu oddechowego i koronawirusów od lat. Przynajmniej prof. Wittkowski (ogromny przeciwnik restrykcji, 66-letni astmatyk, sam będący w grupie ryzyka), twierdził, że nie ma powodów, aby uważać, że ten wirus jest fundamentalnie inny od znanych chorób układu oddechowego, czy, żeby trzeba było podejmować inne metody leczenia (i to nie jest tak, że ordynatorzy oddziałów rozkładają ręce i nie wiedzą co robić, stosuje się standardowe metody leczenia, wypracowane przez lata). A nawet, jeśli nastąpi jakiś przełom w leczeniu, to co z tego? Nie ma szans na odwleczenie epidemii w czasie, bo ona trwa w najlepsze, możemy mówić co najwyżej o wypłaszczaniu krzywej, ale znaczenie poszczególnych restrykcji w tym przedsięwzięciu jest bardzo niejasne. Mamy pewne szacunki, jakie skutki powodują poszczególne restrykcje, ale jednocześnie szacunki oparte na modelach SIR bardzo nas zawiodły na początku tej pandemii - należy podchodzić do nich z rezerwą. Nie ma pewności, czy faktycznie jakieś lepsze metody leczenia lub szczepionka pojawią się w przyszłości i próba ograniczania ludzi, na podstawie życzeniowej wiary nie powinna mieć miejsca.