78. Dwa metry od katastrofy: błędy ludzkie w Smoleńsku 10.04.10 i Paryżu 23.05.22

do działu: Polityka > Katastrofa Smoleńska

Dwanaście lat temu w Smoleńsku, prezydencki lot PLF 101 tnąc gałęzie drzew zbliżył się do ziemi na mniej niż 2 m, po czym próbował oddalić się od ziemi. Za późno. Zginęło 96 osób. Kilka miesięcy temu 175 pasażerów lecących Airbusem 320 uniknęło o mały włos katastrofy w Paryżu. Samolot będąc 1.5 km od progu pasa zbliżył się w fatalnych warunkach widzialności na wysokość < 2 m od przygodnego terenu. Porównajmy te dwa wydarzenia. Ich przyczyny i skutki były bardzo różne, ale w obu przypadkach zawinili ludzie, nie sprzęt ani pogoda.

PARYŻ, 23 MAJA 2022 r.

Odbywa się lot z Arlandy pod Sztokholmem na duże lotnisko De Gaulle w Paryżu, gdzie jednak brak systemu naprowadzania ILS (jest chwilowo wyłączony). Pogoda ma być OK, więc piloci nie mają obaw, choć wiedzą z komunikatu meteo (ATIS) Paryża, że wokół lotniska są nieliczne chmury burzowe (cumulonimbus) tzn. może być 'interesująco'. Mają podchodzić w modzie RNP (zasadniczo, automatycznie wg GPSa, aż do osiągnięcia widoczności pasa na wysokości powyżej minimum podanego na karcie podejścia). Piloci są zatrudnieni przez maltańskiego przewoźnika, który wynajmuje swego Airbusa A320 firmie Norwegian Airlines. Jak wiemy z raportu wstępnego fr. komisji badania wypadków BEA (końcowy jeszcze nie został sformułowany), w czasie lotu dochodzi (jak każdy czytający raport zrozumie, z winy kontrolerów obszaru nad Holandią) do ustawienia w awionice airbusa błędnej nastawy ciśnienia QNH, 1011 hPa zamiast prawidłowego 1001 hPa. To spowoduje realizację podejścia (w automacie) około 300 stóp poniżej normatywnej ścieżki zniżania, sto metrów za nisko. Warunki widoczności przed pasem gwałtownie pogarszają się, na trasie podejścia pada umiarkowany deszcz, a piloci znajdują się w chmurze. Za oknem widać tyle co w Smoleńsku 10.04.10, czyli dokładnie nic.

I tu zawodzi szereg mechanizmów bezpieczeństwa: w rozmowach samolot-wieża, kontroler powtarza parę razy błędną nastawę ciśnienia. Piloci nie reagują poprawnie na zaistniałe niebezpieczeństwo, gdyż rutynowe sprawdziany podejścia mówią im, że wszystko jest w idealnym porządku: samolot wg błędnie skalibrowanych wysokościomierzy barycznych pokonuje kolejne wysokości w malejących milach od pasa tak jak wskazuje karta podejścia. Mają przed nosem na wyświetlaczu mniejszą wysokość radiową, grubo niezgodną z barometryczną; w niewielkiej odległości od pasa na lotniskach z ILS gdzie powinien być dość równy teren, nie powinno to być możliwe. Ale oni nie widzą rozbieżności wskazań, nie zwracają też uwagi na głosowe komunikaty o wysokości dawane przez radiowysokościomierz. Zagadkowo, GPWS ("TAWS") w samolocie nie krzyczy. ATC (Air Traffic Control) też nie ma zastrzeżeń, nie informuje na czas, że na ich radarze samolot generuje alarm z powodu niebezpiecznie niskiej wysokości. Mało tego, kontroler na wieży zapomina także włączyć oświetlenie podejścia i pasa.

Ogólnie, ludzie, głównie na ziemi ale trochę i ci w kokpicie, zawalają sprawę koncertowo. Samolot ratuje przed zderzeniem z ziemią w czasie "odejścia w automacie" tylko to, że przewoźnik wymaga od pilotów w swej procedurze standardowej, by dodawali do wysokości minimalnej zniżania 50 stóp. To po to, by można było robić odejścia na drugi krąg w automacie w miarę bezpiecznie, tj. tak aby przepadanie samolotu po uruchomieniu procedury odejścia nie powodowało groźnego, dużego przestrzelenia MDA w podejściach nieprecyzyjnych. (Podejście typu RNP, bez ILS glideslope, było podejściem nieprecyzyjnym, czyli tego typy jak 2xNDB+ w Smoleńsku, choć w praktyce byłoby dużo dokładniejsze - gdyby nie błędna nastawa QNH). Airbus prawie uderza w ziemię 1.5 km od progu pasa, minimalna zarejestrowana wysokość to 6 stóp (kołami nad ziemią), tyle samo co wysokość radiowa zapisana w trakcie CFIT-u prezydenckiego lotu PLF 101 dnia 10 kwietnia 2010 w okolicy działki dr Bodina, gdzie rosła feralna brzoza. Gdyby nie dodane w procedurze linii lotniczej dla niwelacji przepadania w automacie 50 ft, już byłaby katastrofa airbusa. Ale nie następuje.

Piloci nie wiedzą, że o mało co rozbijają samolot! Myślą, że wykonali odejście na drugi krąg prawidłowo. Stosując ponownie błędną, nie sprawdzoną przez kontrolera lotu ani nie poprawioną nastawę ciśnienia QNH = 1011 hPa, podchodzą po raz drugi do lądowania na ścieżce zniżania o 100 m za nisko! Tym razem wiatr przesuwa jednak deszcz i chmury, a wymieniony po oczywistych błędach na nieco bardziej myślącego kontroler na wieży tym razem szybko ostrzega, że na radarze znów włączył się alarm o niebezpiecznej wysokości samolotu (MSAW). Piloci tym razem widzą na czas teren, poprawnie wyłączają całą automatykę podejścia, korygują ręcznie ścieżkę zniżania i bez incydentu, wizualnie lądują na pasie lotniska De Gaulle. Zapis głosowy CVR nie zachowuje się, nowe nagrania zacierają zapis z pierwszego podejścia; piloci zdają się nie wiedzieć, że zaszedł ciężki incydent grożący katastrofą - nie wyciągają bezpiecznika CVR, co powinni zrobić, by ułatwić komisji rekonstrukcję groźnego incydentu. (Może jednak piloci zauważyli jak blisko byli ziemi na pierwszym podejściu: w Ameryce mówi się, że jeśli piloci przeżyli, to nigdy nie uda się wyjaśnić katastrofy..). Nie wiem, czy pasażerowie zauważyli, jak blisko znaleźli się wieczności.

PORÓWNANIE: SMOLEŃSK-PARYŻ

Powodem zniżenia na tę samą co w Paryżu wysokość nad ziemią, w podobnej odległości od pasa startowego, było w Smoleńsku co innego.

Podejście było trudniejsze, bardziej wymagające. Nawigacja miała być oparta o 2 radiolatarnie niekierunkowe (2xNDB) z pomocą radaru lotniskowego, "wieża" smoleńska nie dysponowała dokładnym pomiarem wysokości samolotu i automatycznym systemem ostrzegania MSAW. Jednak podejście oferowane w Smoleńsku nie musi być niebezpieczne, jeśli wykonywane jest wg poprawnej procedury. W skrócie, opiera się ona o zasadniczą, nieprzekraczalną barierę MDA (minimum descent altitude) lub w tym konkretnym przypadku MDH (minimum descent height), przyjętą nielegalnie przez pilotów jako 100 m wg wysokościomierza barometrycznego, a wynoszącą de facto 120 m WB (minium pilota), a gdyby jeszcze pułk wymagał +15 m tak jak przewoźnik w Paryżu, to byłoby minimum 135 m (wyprzedzając opowieść, polscy piloci sprowadzili ostatecznie samolot do wysokości 5 m nad pasem przed próbą przejścia na wznoszenie).

Ustawienie baro-wysokościomierza było podane załodze przez ATC i zakodowane na sprzęcie tupolewa poprawnie, do momentu, gdy dowódca pilotujący tupolewa specjalnie rozstroił swój wysokościomierz zmieniając w efekcie QNH tak by otrzymywać wskazania z błędem jeszcze większym niż w incydencie paryskim po to, by wyciszyć przeszkadzające pilotom alarmy systemu ostrzegania o zbliżeniu do terenu TAWS. O ile w Paryżu piloci ignorowali radiowysokościomierz, który pokazywał i ostrzegał, że teren tuż tuż pod samolotem, o tyle w Smoleńsku piloci słuchali tylko czytanej przez nawigatora, lecz mylącej wobec obfitującego w doliny terenu, wysokości radiowej. Zaś 2-gi pilot nie zwracał uwagi na wskazania własnego baro-wysokościomierza.

W rezultacie licznych błędów na zbyt późno rozpoczętym, a z drugiej strony w warunkach widoczności RVR 9x (słownie: dziewięć razy) poniżej minimów samolotu i lotniska, w ogóle kompletnie nielegalnie rozpoczętym zniżaniu końcowym ignorującym approach ban ICAO, samolot znalazł się w locie nieustabilizowanym, w którym prędkość pionowa zniżania była zmienna i kompletnie nieprzepisowa. Ignorując błędne, niebezpiecznie niskie obroty turbin, wskazania instrumentów i alarmy ostrzegawcze, nie reagując na czas, łamiąc kolejne bariery bezpieczeństwa, piloci najwyraźniej w pełni świadomie kontynuowali zniżanie znacznie pod dozwolone i niedozwolone wysokości lotu, aż w końcu zobaczyli teren na wysokości kilku metrów nad poziomem odległego lądowiska, tzn. 20-25 m nad zboczem terenu, mającego tam zagłębienie. Od tego przerażającego momentu odzyskali umiejętność prawidłowych działań: pociągnęli silnie wolant(y) na siebie, próbując wykonać odejście awaryjne na drugi krąg. Zwiększyli z jałowych na maksymalne ustawienie obrotów silników. Resztę tragicznej historii lotu PLF 101 znamy zarówno z relacji świadków, jak i z licznych, niezależnych od siebie rekonstrukcji przebiegu wypadku; ostatnio dorzucić do tych analiz można jeszcze pracę grupy naukowców z amer. uniwersytetu stanowego w Wichita, Kansas (instytut NIAR), która zaprosiła mnie do odwiedzenia NIAR w związku z ich badaniami katastrofy smoleńskiej w 2017 r.

Podsumowując: podobnie niebezpieczną sytuację, gdy samolot ponad kilometr od pasa opada tak nisko, że prawie dotyka terenu kołami, stworzyli w Smoleńsku i w Paryżu ludzie. Nie maszyny, ani tym bardziej bogowie odpowiedzialni za pogodę. Ale w inny sposób. W Paryżu znaczna większość błędów (nie jednego tylko wielu błędów, bo o katastrofach lotniczych bardzo rzadko decyduje pojedynczy błąd) została popełniona przez kontrolerów lotu, zaś w Smoleńsku przez pilotów.

Kto i dlaczego nie wyszkolił kontrolerów europejskich (i pilotów airbusa) i co z tym zrobić, zadecydują Europejczycy. Natomiast kto tolerował skrajnie niebezpieczną działalność 36. SPLT w Warszawie, gdzie nie odbywały się przepisowe szkolenia, łamano minima, a nawet fałszowano komunikaty meteorologiczne i uprawnienia, kto nie wyszkolił pilotów PLF 101, kto wysłał niezgraną załogę bez uprawnień w dniu katastrofy rozkazem dziennym, kto w czasie lotu wywierał na nich jeszcze presję i przeszkadzał im wchodząc do kokpitu i nalegając "będziemy próbować do skutku" -- wyjaśnienia tego wszystkiego nie możemy oczekiwać od państwa teoretycznego, które w celach doraźnych korzyści politycznych nadaje order przestępcy i smoleńskiemu fałszerzowi.

Odnośniki:

⊛ Szwedzki wideoblog o incydencie paryskim: https://www.youtube.com/watch?v=7LE98jp11js

⊛ Analiza przebiegu i przyczyn katastrofy typu CFIT w Smoleńsku: https://www.salon24.pl/u/fizyka-smolenska/1197971,smolensk-2010-czas-na-podsumowanie

⊛ Końcówka lotu PLF 101: https://www.youtube.com/watch?v=qqQZ-846J5s