System opieki zdrowotnej jest jak papier toaletowy: do d**y.

Który? Każdy.

Zła wiadomość dla idealistów: nie ma w Europie dobrego, skutecznego i taniego systemu. Przede wszystkim dlatego, że są to systemy socjalistyczne (tu będą kłócić się Francuzi, ale u nich to normalne), będące pochodnymi systemu Bismarcka lub innego, wymyślonego dość dawno temu. Zwolennicy systemu rynkowego według modelu amerykańskiego (choć z wolnym rynkiem łączy go jedynie nazwa) również zostaną pozbawieni złudzeń.

Na początek kilka faktów.
Głośne badanie systemów zdrowotnych w 197 krajach, przeprowadzone w roku 2000 przez WHO wykazało, że najlepszym z nich jest system francuski. Miejsce drugie zajęły Włochy, natomiast USA sklasyfikowano na miejscu 37 pod względem ogólnej "wydajności". Co istotne: przeciętny Włoch uśmiałby się z tego zestawienia niemożebnie, bo oni mają system mieszany - trochę jak Francja, ale z przewagą prywatnego i komercyjnych ubezpieczeń i koszmarną reputacją placówek publicznych. Kanadyjski lekarz porównując "swój" system z amerykańskim również się uśmieje, bo dostęp do wysoko specjalistycznych urządzeń, badań, terapii, leków i nowoczesnych technologii jest w USA powszechniejszy i tańszy. Ale cóż: WHO wie lepiej.

Problem z tym badaniem jest więc taki, że jest ono trochę... niewiarygodne. Albo nierzetelne. W sumie co kto jaki epitet lubi.

Ale nieważne. Liczą się liczby.

Model francuski uważany jest za najlepszy pod względem jakości obsługi, dostępności oraz kosztów. O ile dwa pierwsze określenia są jak najbardziej usprawiedliwione, o tyle trzeci niestety wymaga skorygowania. Ponieważ badanie WHO sklasyfikowało ten model na podstawie informacji, że pochłania on jedynie 9,8 procent PKB w porównaniu z 16 proc. PKB wydawanymi na zdrowie w USA, co jest po prostu nieprawdą.
Jako inne godne uwagi modele używa się systemu kanadyjskiego, niemieckiego i brytyjskiego. WHO wszystkie trzy sklasyfikowało wysoko, ale wszystkie trzy od dłuższego czasu są bardzo mocno krytykowane i wszystkim wieszczy się rychły i bardzo nieciekawy koniec (zaznaczam, że jest to krytyka osób systemy te znające i będące obywatelami tych krajów).

Porównam statystycznie systemy francuski i amerykański. Dlaczego te dwa? Przede wszystkim dlatego, że francuski jednak jest najlepszy z wszystkich na które zwraca się uwagę zestawiając systemy w Europie oraz amerykański jako jedyny umożliwia bliższe poznanie RZECZYWISTYCH nakładów na zdrowie.
Co mam na myśli pisząc rzeczywiste? To jest oczywiste: są to nakłady ponoszone, a nie te, które się mówi że są ponoszone. Każdy niekomercyjny system jest jak podatki w Polsce: mówi się, że przeciętny obywatel "z pensji płaci" podatek dochodowy... A który to podatek w strukturze budżetu zajmuje dopiero trzecie miejsce.
Oczywiście nie może być mowy o pewnikach, ale wszystko wskazuje na to, że Amerykanom udało się chyba wszystko co istotne policzyć lub oszacować.


Teraz statystyka ogólna:

                                     Francja                         USA               proporcja 
Powierzchnia (kont.)    0,547 mln.km.kw.         9,2 mln km.kw.      1:16,74 (1/2008)
Ludność (kont.)            61,876 mln                   305,106 mln         1:4,95 (1/2008)
gęstość zal.                   114/km.kw.                   33/km.kw.          3,68:1 (1/2008)
% PKB 1990                     8,4                                11,9                        (OECD)
% PKB 2006                    11,1                               15,3                        (OECD)
% PKB szac. 2008             12,4                               17,2
l. lekarzy 2006                  3,4/1000                        2,4/1000                    (OECD)
l. pielęg 2006.                  7,6/1000                        10,5/1000                  (OECD)
deficyt                         14,8 mld                              ---                         (2007)
% ubezpieczonych            100                                84,7                         (2007)
% udziału państwa             79                                  45                        (2007)

Wydatki na zdrowie w USA kształtują się następująco (2006):
Pensje personelu     21%
leczenie szpitalne     30%
lekarstwa                10%
art. medyczne           3%
leczenie w domu       3%
usł. piel. dom            6%
koszty działaln.          7% (4,5% firmy, 2,5% instytucje rządowe)
dział. rządowa           3%
Inne usługi               10%
inwestycje                7%

Wydatki we Francji częściowe wyglądają tak (2006):
Pensje personelu          7%
leczenie szpitalne         40% (2000, jedyne jakie znalazłem)
lekarstwa i art.med.     16,4%
koszty działaln.              2%

Koszty "ukryte".

[Czyli takie, które nie są ujmowane w łącznych kosztach oraz za które ubezpieczony płaci w innej formie niż dedykowany podatek lub składka na ubezpieczenie.]

Stany Zjednoczone

Nie da się ukryć, że Amerykanie za zdrowie płacą najwięcej na świecie nie otrzymując w zamian spodziewanej jakości. Prawdę mówiąc są kraje, które robią to lepiej. Pytanie jest jednak takie: czy aby na pewno taniej? Wydatki państwa w USA na opiekę medyczną wynoszą niemal miliard USD (Wliczając w to środki stanowe), pokrywane ze specjalnego podatku federalnego oraz składek członków państwowych programów. Rok 2008 będzie prawdopodobnie pierwszym, w którym odnotowany zostanie deficyt budżetowy.
Zgodnie z prawem szpitale nie mogą odmówić przyjęcia i leczenia nagłego przypadku. Połowa z nich wykonywana jest za darmo, co spowodowało spadek liczby placówek oraz - co za tym idzie - nadmierne obciązenie obecnie funkcjonujących pacjentami wymagającymi natychmiastowej pomocy. Refundacja stanowa i federalna nie wystarcza, podobnie jak ściąganie należności od dłużnika drogą prawną. Jak bardzo obciąża to pacjenta? Trudno powiedzieć - szacunki mówią o kilkudziesięciu mld. USD

Francja

Nie jest jasne, czy deficyt jaki generuje system opieki zdrowotnej jest wliczany do ogółu kosztów. Wynosi on mniej więcej 6% wydatków i przewidywany jest jego wzrost przez kolejne 10 lat do nawet 20%. Jest to obecnie także znaczny procent długu publicznego Francji.
Koszty wykształcenia personelu medycznego ponosi państwo - oczywiście czesne lub inne koszty przyszli lekarze ponoszą, ale jest to z reguły 2-3 proc. kwoty jaką musi wyłożyć kandydat w USA - i którą ten drugi odbija sobie na pacjentach. Francja na edukację wyższą wydaje 1 PKB - z tego medycyna zabiera mniej więcej piątą część.
Z drugiej strony to może być przyczyną dość dużej liczby lekarzy i w efekcie silnej konkurencji - czyli niskich cen. Może, ale nie musi. Bo nikt nie ukrywa dwóch faktów: po pierwsze istniej niepisana umowa, wedle której dopiero lekarz o określonym stażu (najczęściej w szpitalu) i wyrobionej reputacji (ale nie wśród pacjentów, tylko w środowisku lekarsko-urzędniczym) może dowolnie kształtować stawki; po drugie stawka ta na podstawie innej niepisanej umowy nie przekracza (lub przekracza nieznacznie) dwukrotność stawki lekarza "początkującego".
Nie da się także pominąć kosztów administracyjnych. Owszem, 14 funduszy funkcjonujących we Francji działa bardzo sprawnie za znacznie mniejsze pieniądze, ale nie to jest najistotniejsze. Prawdopodobnie w zestawieniach pomija się koszty francuskiego Ministerstwa Zdrowia i całego multum innych organizacji rządowych i pozarządowych, inspektoratów oraz różnego rodzaju agencji.

Krytyka systemu

Stany Zjednoczone

Nierówna jakość usług, nierówny do nich dostęp, nie obejmuje najuboższych. Nadmierna regulacja - w rzeczy samej ilość regulacji dotyczących rynku medycznego w Stanach Zjednoczonych jest nawet z punktu widzenia Europejczyka obłędna. I to jak najbardziej dosłownie.
Wysokie koszty ubezpieczenia, wysokie ceny leków, wysokie pensje lekarzy - to wszystko również jest postrzegane jako problemy systemu. Jednak bliższa analiza tych czynników nie potwierdza. Owszem, wszystko to w jakimś stopniu na koszty wpływa, ale w ogólnym rozrachunku wszystkie te "obciążenia" łącznie nie przekraczają 2,5% PKB. Na przykład lekarze w USA zarabiają ponoć za dużo, ale ktoś wyliczył że gdyby obciąć pensje to oszczędziłoby się około 50 mld. USD.
Prawdopodobnie taką samą kwotę możnaby zaoszczędzić reformując państwowe programy opieki zdrowotnej, a które są tam marnowane i/lub defraudowane (to główna przyczyna krytyki programów rządowych).

Francja

Zasadniczo głównym zarzutem wobec konstrukcji systemu jest hipochondryzacja społeczeństwa. Informacje napotykane w Sieci mówią o zbyt częstych wizytach u lekarzy oraz nadużywaniu leków; temu ostatniemu przypisuje się już nawet 20 % ogólnych wydatków na zdrowie.
Lekarze zarabiają przeważnie dwukrotność średniej krajowej. Jednak pracując ponad 60 godzin tygodniowo i zajmując się także własną "biurokracją" zarabiają w zasadzie niewiele więcej niż osoba na średnio dobrze płatnej posadzie. Takie obciążenie nie może pozytywnie wpływać na jakość usługi - i takie zdanie coraz częściej słychać gdy pyta się o zdanie francuskich lekarzy. Urzędowa kontrola cen usług uniemożliwia lekarzom zatrudnienie odpowiedniej liczby personelu pielęgniarskiego i pomocy biurowej (w przeciętnym gabinecie to byłyby góra dwie osoby prócz lekarza). 
Niedawno również opublikowano we Francji listę placówek których poziom usług jest zatrważająco niski lub wręcz niebezpieczny dla zdrowia. I nie mowa tu o przypadkach podobnych do niedawnych skandali w USA (jak kobieta umierająca w poczekalni szpitala; coś podobnego zdarza się i we Francji) ale o funkcjonowaniu całego szpitala lub przychodni (dalekie podobieństwo z głośną w Polsce "aferą łowców skór").
Nierówny dostęp do usług medycznych to również często pomijany aspekt w opisywaniu "francuskiego ideału". Nie chodzi tu bynajmniej o jakąś selekcję lub uprzywilejowanie, ale o najzwyklejsze nierównomierne pokrycie kraju. Mniej szpitali i lekarzy na "prowincji" niż w metropoliach...
Nie zapominajmy również o strajkach personelu medycznego we Francji - w ciągu ostatnich 8 lat było ich kilka, praktycznie każdy w skali porównywalnej ze strajkiem lekarzy i pielęgniarek w Polsce. Jak wiemy, strajki nie biorą się stąd że strajkującym się w pracy nudzi...

Ceny.

Stany Zjednoczone

Koszt roczny pełnego ubezpieczenia w 2007 r. dla pracownika etatowego zarabiającego "minimum krajowe" wynosił około 800 dolarów, zaś pełnej polisy dla czteroosobowej rodziny wynosi ok. 3,300 USD (pozostałe 75 proc. pokrywa pracodawca, potrącając sobie to z podatków). Jest to około 31 proc. statystycznej pensji. Ubezpieczenie to z reguły nie zabezpiecza przed finansowymi skutkami każdego możliwego schorzenia, ale bez problemu eliminuje najistotniejsze lub najczęściej spotykane problemy zdrowotne. Zwracam uwagę na to, że ubezpieczenie zdrowotne pracownika (i jego rodziny) nie jest potrącane z pensji, ale należy do kategorii bonusów. I jest negocjowalne z pracodawcą.

Trzeba jednocześnie podkreślić, że ubezpieczenie zdrowotne czteroosobowej rodziny w USA jest droższe niż minimalny roczny dochód na osobę.

Koszty te rosną znacznie szybciej niż wynagrodzenia; można zaryzykować twierdzenie że dzieje się to kosztem pracownika. Zyski przedsiębiorstw w tym samym okresie (zwłaszcza korporacji ubezpieczeniowych) również rosły, mimo głośnych skarg na rosnące koszty produkcji. Zadziwiające jest przy tym to, że wysokie zyski "przemysłu zdrowotnego" w USA przypisuje się bardzo dużej konkurencji na tym rynku, podczas gdy ceny i zakres ubezpieczeń są ustalane przepisami. Nazwać to konkurencją można jedynie przy dużym zapasie złej woli. To coś jak Ziobro wprowadzającym maksymalne stawki na usługi adwokackie i nazywającym to zwiększeniem konkurencyjności.

Francja

Ubezpieczenie obowiązkowe jest potrącane z wynagrodzenia i wynosi obecnie około 21 procent. Dodatkowo prawie 90 proc. obywateli ubezpiecza się dodatkowo prywatnie, podwyższając składkę o 2-7 proc (zależnie od wieku). Niedawno wprowadzone opłaty jeszcze podwyższają koszt ubezpieczenia o maksymalnie 1 proc., korygując kwotę o dodatkowe 1,6 proc. w przypadku ubezpieczenia rodziny otrzymujemy średnią wartość 26-31 proc. Należy jeszcze wziąć pod uwagę różnicę w sile nabywczej walut obu krajów.
Koniecznie trzeba zwrócić uwagę na fakt, że we Francji koszty biurokracji, a przynajmniej te finansowe ponoszą lekarze, nie pacjenci.

Wnioski.

Z zestawień wynika, że zarabiający minimum krajowe etatowy Amerykanin płaci w wartościach bezwzględnych trzy-cztery razy mniej niż Francuz w identycznej sytuacji; w zasadzie każdy pracujący Francuz płaci tyle, ile pracujący Amerykanin za ubezpieczenie całej rodziny. Z drugiej strony ubezpieczenie francuskie jest - dosłownie - kompleksowe, podczas gdy każdy popularny plan "premium" w USA jest od tego daleki.

Różnice w wydatkach narodowych między modelem francuskim a amerykańskim nie dają się łatwo wytłumaczyć - Amerykanie ponoszą większe koszty administracyjne oraz płacą znacznie więcej za leki (Francja jest jednym z najtańszych krajów na świecie pod tym względem; podczas gdy USA wręcz przeciwnie) oraz za "robociznę", jednak wszystko to nie może stanowić 25-procentowej różnicy. Czegoś jeszcze brakuje - być może jest to wspomniany poziom regulacji prawnych w USA, których koszt netto wynosi 150-200 mld USD.
System francuski jest cały czas niedofinansowany, struktura wydatków jest niedostępna w ludzkim języku, rozbieżności między podawanymi wartościami oraz najzwyklejsze przemilczenia nie pozwalają stwierdzić czy koszty podawane nie są zaniżane.
Należy zwrócić także uwagę na fakt, że procentowo koszty opieki zdrowotnej w obecnej dekadzie rosną wszędzie dwa razy szybciej niż w latach 1980-2000.

Nikt natomiast nie bierze pod uwagę uwarunkowań geograficznych. Francja z liczbą ludności pięciokrotnie mniejszą od USA ma niemal siedemnaście razy mniejszą powierzchnię. W związku z tym w USA po prostu MUSI BYĆ więcej lekarzy, bo wbrew potocznej opinii nie liczba pacjentów ale wielkość obsługiwanego obszaru najsilniej wpływa na liczbę niezbędnego personelu medycznego. Co widać: francuskie szpitale są większe i jest ich mniej, podczas gdy w USA po prostu także musi ich być więcej.

Nie można natomiast odmówić francuskiej służbie zdrowia skuteczności i wysokiej jakości usług. Jest ona ewidentna i bez wątpienia najsilniejszym argumentem za. Oczywiście nie sposób też nie zauważyć, że dla zbyt wielu Francuzów jakość oznacza ilość - a średnia ilość wizyt w Francji jest na wysokim poziomie i ciągle rośnie, mimo wprowadzenia niedawno symbolicznych opłat... Można się pokusić o stwierdzenie, że w USA jakość opieki medycznej jest nieco wyższa, ale we Francji jej zakres jest znacznie większy.

Jest też jedno małe ale: system francuski nie różni się zbytnio od obowiązującego w Polsce. Poza jednym: w Polsce system zrowotny jest już w zapaści i sięga dna, podczas gdy francuski jeszcze w tak tragicznym położeniu się nie znajduje. Drugą zasadniczą różnicą jest to, że statystyczny Francuz z własnej kieszeni pokrywa 3 proc. kosztów leczenia, podczas gdy statystyczny Polak ponad 25 proc. i kwota ta co roku rośnie.

 

PS.

Ponieważ czekam na postępy w sprawie sądowej opisywanej poprzednio nie mam co pisać o "liberalnym rynku w Polsce". Że co? Przepraszam? A czy ja napisałem że "zdarzenia i postaci są fikcyjne"? Nie. Ale prostuję: nazwiska, nazwy firm oraz branża zostały zmienione w celu ochrony tożsamości bohaterów. Idee zostawiam marksistom; ja się zajumję opisywaniem RZECZYWISTOŚCI.