Leczenie boreliozy w Polsce. Czy zawsze konieczna jest antybiotykoterapia?

Borelioza w Polsce. Problem z nadrozpoznawalnością przypadłości

Borelioza, czyli tzw. choroba z Lyme, to infekcja bakteryjna wywoływana przez drobnoustroje Borrelia burgdorferi. Najstarsze dowody na zakażenie Homo sapiens przez Borrelia spp. sięgają ponad 5000 lat wstecz. Nosicielami bakterii są kleszcze, a do zakażenia boreliozą dochodzi poprzez przedostanie się do krwi człowieka ich śliny i treści jelit. Ryzyko zakażenia zwiększa się wraz z wydłużaniem się czasu żerowania. Konieczne jest wczepienie się kleszcza, lub (rzadziej) wtarcie w zranioną skórę treści pochodzącej z rozgniecionego osobnika. Należy jednak zaznaczyć, że nie każdy kontakt z pajęczakiem kończy się chorobą. Przede wszystkim dlatego, że nie wszystkie kleszcze są nosicielami Borrelii, ale również dlatego, że w wielu przypadkach prawidłowo funkcjonujący układ immunologiczny umożliwia zwalczanie zakażenia krętkami. Wówczas przebiega ono bezobjawowo, pozostawiając jedynie ślad w postaci swoistych przeciwciał.

W Polsce, jak i w wielu innych krajach Europy, problem boreliozy staje się coraz bardziej widoczny, szczególnie w regionach o wysokiej aktywności kleszczy. Niestety wraz z rosnącą świadomością na temat choroby dochodzi również do rozpowszechniania fałszywych informacji na jej temat. To przyczynia się do poważnych konsekwencji, przede wszystkim niepotrzebnego stosowania antybiotyków u niektórych pacjentów.

Nadrozpoznawalność boreliozy w Polsce

Nadrozpoznawalność jest zjawiskiem, które występuje wtedy, gdy choroba jest diagnozowana i leczona u pacjentów, którzy w rzeczywistości na nią nie chorują i nie wymagają specjalistycznych terapii farmakologicznych. Nadrozpoznawalność boreliozy w Polsce to poważny problem, który prowadzi do zbędnej antybiotykoterapii lub opóźnienia leczenia innych problemów zdrowotnych pacjentów dających podobne objawy, np. chorób onkologicznych czy neurologicznych.

Uważa się, że ok. 90 proc. pacjentów ze zdiagnozowaną boreliozą w rzeczywistości jest zdrowych i nie kwalifikuje się do leczenia przypadłości. Z czego wynika tak wysoka liczba nieprawidłowych diagnoz, zwykle kończąca się długą antybiotykoterapią? Główny problem stanowią badania serologiczne, niespecyficzne objawy choroby i nieprzestrzeganie przez lekarzy wytycznych Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ).

Problematyczna diagnostyka serologiczna

Diagnostyka boreliozy często opiera się na testach serologicznych, które wykrywają obecność przeciwciał IgM i IgG przeciwko Borrelia burgdorferi w surowicy krwi. Jednak testy skriningowe (np. metoda ELISA) nie zawsze są miarodajne. Na wczesnym etapie zakażenia wyniki testów mogą być fałszywie ujemne, a w późniejszych stadiach fałszywie dodatnie. Warto również zaznaczyć, że swoiste przeciwciała mogą być obecne we krwi pacjenta przez wiele lat, nie dając żadnych objawów i nie wpływając na przebieg choroby. Dlatego wielu specjalistów podkreśla, że same dodatnie wyniki badań serologicznych, bez charakterystycznych objawów choroby, nie stanowią podstawy do jej rozpoznania i zastosowania antybiotykoterapii u pacjenta. Świadczą jedynie o prawidłowej reakcji układu immunologicznego.

W najnowszych wytycznych eksperci wskazują również badania serologiczne, których nie należy stosować. Są tutaj wymienione testy kasetkowe. Badania serologiczne należy wykorzystywać tylko jako element postępowania diagnostycznego i nie zaleca się wykonywania badań przesiewowych w ogólnej populacji. Należy mieć na uwadze, że zakażenie Borrelia spp. może współistnieć z innymi chorobami i nie być w ogóle lub jedynie przyczyną występujących dolegliwości.

Niespecyficzne objawy boreliozy

Borelioza wywołuje różne, czasami bardzo niespecyficzne objawy u pacjenta, takie jak m.in. zmęczenie, bóle głowy, mięśni, stawów, problemy neurologiczne, kardiologiczne, a nawet przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn. Symptomy mogą być mylnie interpretowane, szczególnie jeśli pacjent był wcześniej ukąszony przez kleszcza, lub...nie wie, że miał z nim kontakt. Jedynym specyficznym objawem zakażenia jest rumień wędrujący. Stwierdzenie obecności charakterystycznego rumienia o średnicy powyżej 5 mm, pojawiającego się do 30 dni od ukąszenia (zwykle w ciągu 1-2 tygodni od ukąszenia) jest wskazaniem do zastosowania antybiotykoterapii i nie wymaga przeprowadzania dodatkowej diagnostyki. Dlatego osoby, które zauważą wyraźnie powiększającą się plamę wokół miejsca po kleszczu, wraz z przejaśnieniem w środkowej części pojawiającym się w miarę powiększania się rumienia, powinny skonsultować się z lekarzem, aby otrzymać receptę na antybiotyk i rozpocząć leczenie. Pacjenci mogą odbyć wizytę online, np. poprzez serwis medyczny receptomat.pl.

Niestety, chociaż rumień wędrujący jest charakterystycznym objawem, pozwalającym potwierdzić zakażenie, nie występuje we wszystkich przypadkach boreliozy. Szacuje się, że u ok. 20% pacjentów chorych na boreliozę nie dochodzi do powstania rumienia.

Nieprzestrzeganie wytycznych

Pomimo ogólnej dostępności wytycznych i rekomendacji dotyczących diagnozowania i leczenia boreliozy, wielu lekarzy nie przestrzega właściwych procedur. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ) jasno wskazują, że rumień wędrujący po ukąszeniu przez kleszcza nie wymaga dodatkowej diagnostyki laboratoryjnej i jest bezpośrednim wskazaniem do natychmiastowej antybiotykoterapii. Natomiast wyniki badań serologicznych, potwierdzających obecność specyficznych przeciwciał, bez występowania charakterystycznych objawów klinicznych, nie stanowią podstawy do rozpoznania choroby i rozpoczęcia kuracji antybiotykami. W praktyce okazuje się, że wielu pacjentów otrzymuje receptę wyłącznie na podstawie wyników serologicznych, lub otrzymuje skierowanie na badania pomimo obecności rumienia wędrującego.

Konsekwencje nadrozpoznawalności boreliozy

Nadrozpoznawalność boreliozy w Polsce ma poważne konsekwencje zarówno dla pacjentów, jak i dla systemu opieki zdrowotnej. Jednym z najpoważniejszych skutków jest zbędna antybiotykoterapia. Antybiotyki są skuteczne w leczeniu boreliozy, ale ich stosowanie bez wskazań niepotrzebnie naraża pacjenta na dokuczliwe skutki uboczne terapii (włącznie z uszkodzeniem wątroby i nerek) oraz zwiększa ryzyko rozwoju antybiotykooporności.

Problemem wynikającym z błędnie zdiagnozowanej boreliozy jest również ryzyko opóźnienia w rozpoznaniu innych, często znacznie poważniejszy chorób, które mogą dawać podobne objawy, np. stwardnienie rozsiane, czy niektóre nowotwory.

Niezbędne są działania pozwalające zmniejszyć problem z rozpoznawalnością i leczeniem boreliozy w Polsce. Dlatego konieczne wydaje się wprowadzenie działań edukacyjnych i organizacyjnych dla lekarzy, kampanii informacyjnych dla pacjentów, zwiększenie dostępu do wiarygodnych metod diagnostycznych o wysokiej specyficzności (takich jak Western blot, PCR), oraz wprowadzenie systemów monitorowania i kontroli leczenia boreliozy w placówkach medycznych.

Przebieg prawidłowej diagnostyki boreliozy

Rozpoznanie boreliozy opiera się przede wszystkim na ocenie objawów klinicznych, które są następstwem ukąszenia przez kleszcza. Najbardziej charakterystycznym objawem wczesnego stadium choroby jest rumień wędrujący, pojawiający się w miejscu ukąszenia. Jego obecność jednoznacznie wskazuje na boreliozę i wymaga natychmiastowej antybiotykoterapii. W przypadku pacjentów bez rumienia, którzy zgłaszają inne niespecyficzne objawy, pomocne stają się badania laboratoryjne. Należy jednak pamiętać, że nie ma jednoznacznego testu diagnostycznego dla boreliozy, a dostępne metody pozwalają na potwierdzenie zakażenia w różnych stadiach choroby.

Do najczęściej stosowanych metod pośrednich należą badania serologiczne, które oceniają obecność przeciwciał IgM i IgG przeciwko Borrelia burgdorferi. Wczesna odpowiedź immunologiczna na infekcję obejmuje produkcję przeciwciał IgM, które pojawiają się w surowicy krwi w 3-4 tygodniu od zakażenia. Następnie, w 4-6 tygodniu, pojawiają się przeciwciała IgG. Rozpoznanie opiera się na informacji z wywiadu o ukłuciu przez kleszcza lub potencjalnej ekspozycji, obrazie klinicznym oraz wynikach badań pomocniczych. Detekcję przeciwciał zaleca się przeprowadzać dwuetapowo. Etap pierwszy to ilościowy test przesiewowy wykonywany w celu wykrycia swoistych przeciwciał przeciwko Borelia burgdorferi w surowicy. Badania te obecnie wykonuje się przy pomocy testów immunoenzymatycznych ELISA, testów chemiluminescencyjnych CLIA i testów multipleksowanych MMIA. Ujemny wynik testu z pierwszego etapu wskazuje, że borelioza nie jest prawdopodobna i pacjent nie wymaga dalszej diagnostyki.

Dodatni lub wątpliwy wynik testu przesiewowego należy potwierdzić metodą Western blot. Test ELISA, CLIA, MMIA cechują się dużą czułością, natomiast metodę Western blot cechuje duża swoistość.

W diagnostyce wykorzystuje się również metody bezpośrednie, takie jak PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy), które pozwalają na wykrycie DNA bakterii Borrelia burgdorferi w różnych materiałach biologicznych, takich jak skóra, płyn stawowy, czy płyn mózgowo-rdzeniowy. Wśród głównych wskazań do zastosowania metody PCR jest podejrzenie wczesnej postaci neuroboreliozy, odkleszczowego zapalenia stawów, przewlekłego zanikowego zapalenia skóry oraz niejednoznaczne wyniki testów serologicznych.

Należy pamiętać, że wyniki badań laboratoryjnych powinny być zawsze interpretowane w kontekście pełnego obrazu klinicznego pacjenta oraz czasu, który upłynął od ukąszenia kleszcza.

Izolowany dodatni wynik nie jest równoznaczny z aktywnym zakażeniem, a wynik ujemny go nie wyklucza.

Fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne wyniki badań. Przyczyny nieprawidłowości w diagnostyce boreliozy

Diagnostyka boreliozy jest skomplikowana, a wyniki badań laboratoryjnych często są mylące. Do nieprawidłowego rozpoznania przyczyniają się zarówno fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne wyniki. Jednak to właśnie laboratoryjne potwierdzenie obecności boreliozy stwarza problem w kontekście nieuzasadnionego wykorzystania antybiotyków u pacjentów.

Z czego wynikają fałszywie dodatnie wyniki badań, przyczyniające się do nieprawidłowego zdiagnozowania boreliozy? Przede wszystkim na terenach endemicznych (np. Podlasie, Warmia i Mazury) dodatnie wyniki badań serologicznych często są jedynie wynikiem kontaktu z patogenem bez rozwinięcia objawów choroby. Należy pamiętać, że przeciwciała IgG mogą utrzymywać się przez wiele lat. Inną przyczyną uzyskania dodatnich wyników mogą być również reakcje krzyżowe z chorobami autoimmunologicznymi, czynnikiem reumatoidalnym, czy niektórymi infekcjami (np. Helicobacter pylori, Treponema pallidum, czy wirusem Epsteina-Barr).

Warto pamiętać, że metoda PCR również wiąże się z ryzykiem uzyskania fałszywie dodatnich wyników, ponieważ wykrywa również obecność martwych krętków Borrelia burgdorferi, które nie wpływają na przebieg choroby i leczenia.

Natomiast w przypadku uzyskania fałszywie ujemnych wyników najczęstszą przyczyną jest zbyt wczesne wykonanie badań serologicznych (w pierwszych tygodniach po ukąszeniu), gdy organizm nie wytworzył jeszcze wystarczającej ilości przeciwciał.

Leczenie boreliozy - kiedy konieczne jest zastosowanie antybiotyków

Antybiotykoterapia jest podstawą leczenia boreliozy. Prawidłowo dobrane leki, dawki i czas terapii pozwalają na uzyskanie oczekiwanych efektów. Istotne jest, aby antybiotyki były stosowane tylko wtedy, gdy u pacjenta występują realne wskazania, takie jak:

● rumień wędrujący, czyli czerwona plama na skórze, która pojawia się w miejscu ukąszenia przez kleszcza i stopniowo powiększa się z przejaśnieniem w środku, osiągając średnicę od 5 do 20 cm,

● dodatnie wyniki badań serologicznych, uzyskane przy wykorzystaniu testu przesiewowego oraz potwierdzeniu go metodą Western blot, wraz z występowaniem objawów klinicznych charakterystycznych dla etapu choroby,

● dodatnie wyniki badania PCR z objawami klinicznymi.

Natomiast w przypadku pacjentów z dodatnimi wynikami badań, bez charakterystycznych lub niespecyficznych objawów boreliozy, takich jak rumień wędrujący, zapalenie stawów, skóry, zaburzenia neurologiczne, czy kardiologiczne, zalecana jest dalsza diagnostyka i ewentualnie leczenie objawowe.

Co nowego w leczeniu boreliozy? Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych

Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ) opracowało szczegółowe rekomendacje dotyczące diagnozowania i leczenia boreliozy, które są oparte na aktualnych dowodach naukowych i praktykach klinicznych.

● Pojawienie się rumienia wędrującego po ukąszeniu przez kleszcza jest jednoznacznym wskaźnikiem zakażenia Borrelia burgdorferi i nie wymaga dodatkowych badań diagnostycznych. Ponieważ zalecana jest natychmiastowa antybiotykoterapia, pacjenci mogą skorzystać z serwisów medycznych, takich jak np. receptomat.pl, umożliwiających odbycie wizyty online i uzyskanie niezbędnej e-recepty w przypadku potwierdzenia wystąpienia jedynego charakterystycznego objawu boreliozy.

● Badania laboratoryjne przeprowadza się w celu potwierdzenia zakażenia boreliozą u pacjentów z niespecyficznymi objawami. Wyniki badań serologicznych przeprowadzanych za pomocą metody ELISA (pierwszy etap diagnostyki) powinny być potwierdzone przy wykorzystaniu metody Western blot (drugi etap), która ma wyższą swoistość.

● Uzyskanie dodatnich wyników badań serologicznych lub PCR bez objawów klinicznych u pacjenta nie jest wskazaniem do rozpoznania boreliozy i zastosowania terapii antybiotykami.

● Antybiotykoterapia powinna być zalecana wyłącznie u pacjentów z rumieniem wędrującym lub dodatnimi wynikami badań laboratoryjnych wraz z występowaniem innych objawów klinicznych typowych dla boreliozy.

● Leczenie zdiagnozowanej boreliozy powinno być dostosowane do konkretnej postaci boreliozy. W antybiotykoterapii wykorzystuje się amoksycylinę, doksycyklinę, cefuroksym lub ceftriakson, a czas leczenia (od 7 do 30 dni) zależy od rodzaju substancji, sposobu podawania leku (doustnie lub dożylnie) oraz objawów i konkretnej postaci choroby (rumień wędrujący, pseudochłoniak boreliozowy, neuroborelioza, przewlekłe zanikowe zapalenie skóry, borelioza oczna, boreliozowe zapalenie stawów, boreliozowe zapalenie serca).

● Testy serologiczne nie powinny być wykorzystywane do oceny skuteczności leczenia, ani jako badania przesiewowe w populacji ogólnej.

● Niesprawdzone metody, takie jak m.in. LTT, ocena liczebności subpopulacji limfocytów CD57, poszukiwanie krętków w wyciągniętych kleszczach, test ELISPOT, poszukiwanie form L w tkankach, biorezonans, czy tzw. kanały energetyczne, nie powinny być wykorzystywane w diagnostyce boreliozy, a ich wyniki nie stanowią podstawy do rozpoczęcia leczenia.

Jak dochodzi do zakażenia boreliozą?

Do zakażenia boreliozą, wywoływaną przez bakterie Borrelia burgdorferi, dochodzi przede wszystkim w wyniku ukąszenia przez kleszcza - nosiciela. W rzadkich przypadkach przez zanieczyszczenie uszkodzonej skóry treścią pochodzącą z jelit rozgniecionego osobnika. Ryzyko zakażenia zwiększa się wraz z czasem pozostawania kleszcza na skórze. Po przedostaniu się bakterii Borrelia burgdorferi do krwi, krętki mogą rozprzestrzeniać się po całym organizmie człowieka. Jeśli układ odpornościowy nie jest w stanie zwalczyć bakterii, dochodzi do rozwoju choroby, która może objawiać się w różny sposób. W wyniku zakażenia boreliozą u pacjentów często dochodzi do powstania rumienia wędrującego (80 proc. przypadków choroby), który jest jedynym specyficznym symptomem, pojawiającym się na wczesnym etapie infekcji. W zależności od stopnia zaawansowania i postaci boreliozy choroba może objawiać się również gorączką, bólami mięśni i stawów, wystąpieniem pseudochłoniaka, objawami neurologicznymi, kardiologicznymi, ocznymi, czy zanikowym zapaleniem skóry.

Przyczyny powikłań i złego samopoczucia. Czym jest zespół poboreliozowy?

Borelioza jest chorobą, która może prowadzić do poważnych konsekwencji, jeśli jej objawy są bagatelizowane lub niewłaściwie leczone. U pacjentów rozpoznawane są m.in. powikłania neurologiczne (np. porażenie nerwu twarzowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zaburzenia poznawcze), powikłania stawowe (m.in. silne bóle, obrzęk, ograniczenia ruchomości), powikłania kardiologiczne (np. zapalenie mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodzenia), powikłania skórne (blizny, przebarwienia, obrzęk, ból), a nawet oczne (stosunkowo rzadko, np. zapalenie spojówek, rogówki, obrzęk oczodołowy).

Chociaż wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie w przebiegu boreliozy umożliwia zminimalizowanie ryzyka powikłań, antybiotykoterapia nie zawsze pozwala na uzyskanie w pełni satysfakcjonującej poprawy samopoczucia. U niektórych pacjentów rozpoznaje się tzw. zespół poboreliozowy, który charakteryzuje się utrzymywaniem się niespecyficznych objawów po zakończonym leczeniu. Jak dotąd nie udało się wyjaśnić przyczyn zjawiska, chociaż podejrzewa się, że jest wynikiem reakcji immunologicznej lub następstwem uszkodzenia tkanek. Objawy kliniczne nie są wskazaniem do przedłużenia, ani rozpoczęcia nowej, terapii antybiotykami.

Jak uchronić się przed zakażeniem boreliozą - profilaktyka

Ponieważ nie ma szczepionki przeciwko boreliozie, profilaktyka polega przede wszystkim na unikaniu ukąszeń kleszczy, oraz szybkiej reakcji, jeśli dojdzie do wczepienia się pajęczaka w skórę. Warto unikać miejsc występowania kleszczy (wysoka trawa, zarośla), szczególnie na obszarach ich największej aktywności. Należy również zadbać o odpowiednią odzież (długie rękawy, spodnie, nakrycie głowy), najlepiej w jasnych kolorach, pozwalających na łatwe wypatrzenie pajęczaka, oraz pamiętać o stosowaniu repelentów (środków odstraszających). Konieczne jest również regularne oglądanie skóry, umożliwiające szybsze usunięcie kleszcza. W razie konieczności warto zrobić to za pomocą odpowiednich urządzeń (lassa, łapki, specjalne karty), które redukują konieczność ściskania osobnika oraz ryzyko jego urwania. Miejsce po usunięciu kleszcza należy zdezynfekować i monitorować przez kilka tygodni. Pojawienie się rumienia wędrującego lub innych nietypowych objawów powinno być sygnałem do konsultacji z lekarzem.

Podsumowanie

Borelioza jest poważną chorobą bakteryjną, wywoływaną przez bakterie Borrelia burgdorferi, przenoszone przez kleszcze. Powszechna nadrozpoznawalność boreliozy w Polsce, opierająca się na stwierdzeniu obecności przeciwciał we krwi, przyczynia się do niepotrzebnego stosowaniu antybiotyków i narażania zdrowia pacjentów. Zdaniem specjalistów nawet 90 procent osób ze zdiagnozowaną chorobą nie kwalifikuje się do antybiotykoterapii. Główną przyczyną problemu jest nieprzestrzeganie przez lekarzy rekomendacji Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych dotyczących prawidłowego rozpoznawania i leczenia boreliozy.

Źródła

Anna Moniuszko-Malinowska, Sławomir Pancewicz, Piotr Czupryna, Aleksander Garlicki, Jerzy

Jaroszewicz, Magdalena Marczyńska, Małgorzata Pawłowska, Anna Piekarska, Katarzyna Sikorska, Krzysztof Simon, Krzysztof Tomasiewicz, Joanna Zajkowska, Dorota Zarębska-Michaluk, Robert Flisiak, Zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych dotyczące diagnostyki i leczenia boreliozy z Lyme, 2023

Żaneta Smoleńska, Anna Matyjasek, Zbigniew Zdrojewski, Borelioza — najnowsze rekomendacje w diagnostyce i leczeniu, 2016

Fot: Catkin/Pixabay