Chory kontra szpital. Bardzo ważne stanowisko Rzecznika Praw Pacjenta

Czym jest dokumentacja medyczna

Dokumentacja medyczna jest chronologicznie uporządkowanym zbiorem danych dotyczących stanu zdrowia i choroby pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Jest opisem podjętych czynności, przekazanych zaleceń i decyzji o dalszych etapach leczenia, także informacji zobrazowanych wynikami badań, zdjęciami RTG, USG, tomografii komputerowej itd.

Ograniczanie praw pacjenta. Wiele placówek wciąż powołuje się na pandemię koronawirusa

Rzecznik Praw Pacjenta: Pacjent ma prawo do dokumentacji medycznej 

Rzecznik odpowiedział na pytanie, czy istnieje możliwość, aby lekarz przekazał pacjentowi wyniki badań drogą elektroniczną, na przykład za pośrednictwem wiadomości mailowej. W swoim stanowisku wskazuje, że to nie tylko możliwość, ale w niektórych sytuacjach obowiązek. Bez względu na to, jaką postać ma dokumentacja medyczna - tradycyjną, czy elektroniczną - pacjent ma prawo do jej otrzymania. Wyniki badań diagnostycznych także są częścią dokumentacji medycznej pacjenta i podlegają ogólnym zasadom jej udostępnienia.

Jeśli wyniki mają postać cyfrową, czyli dokumentów elektronicznych sporządzonych i znajdujących się w systemie obiegu dokumentów placówki, to wtedy lekarz lub podmiot leczniczy ma obowiązek udostępnienia ich także drogą elektroniczną, np. za pośrednictwem poczty maila, bo ta forma jest urzędowo uznawana za jeden ze środków komunikacji. Wynika to z ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, określające sposoby udostępniania dokumentacji medycznej, przewidują możliwość udostępnienia jej za pomocą środków komunikacji cyfrowej.

Kara za profesjonalizm. Lekarze mają konkretny powód, dla którego nie wystawiają skierowań

Co ze skanami papierowych wyników badań?

Od tej zasady są jednak wyjątki. Kiedy wyniki badań „od początku” przygotowywane są w tradycyjnej postaci papierowej, to wówczas, zgodnie z przepisami, mogą być udostępnione przez sporządzenie kopii w formie skanu i przekazane mailowo, jeżeli przewiduje to regulamin organizacyjny szpitala lub poradni. Takie papierowe opisy nie muszą być zatem „przepisane” do pliku cyfrowego, wystarczy skan. Ta forma udostępnienia nie jest obowiązkowa dla placówki medycznej i warto sprawdzić, czy placówka, w której się leczymy ma możliwość sporządzenia skanu papierowego wyniku badania i przesłania go na adres poczty elektronicznej.

Dlaczego dokumentacja medyczna jest ważna?

Dokumentacja medyczna jest ważna dla pacjentów, lekarzy i placówek, bo może zostać wykorzystana np. w procesie o odszkodowanie za błąd medyczny. Szkody medyczne bardzo często zgłaszane są po kilku latach od hospitalizacji lub wizyty w przychodni. Jeśli dokumentacja jest prowadzona prawidłowo to sama w sobie może być uznana za dowód albo podstawy dla sporządzenia opinii biegłego lekarza. Warto wiedzieć, że nieudokumentowanie czynności podejmowanych przez lekarza w postępowaniu sądowym jest traktowane jak niewykonanie tych czynności. Dlatego właśnie każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do: prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej oraz zapewniania ochrony zawartych w dokumentacji medycznej danych.

Poważne skutki pandemii koronawirusa. Nadmiarowe zgony i krótsze życie Polaków

Rzecznik Praw Pacjenta o danych szczególnie chronionych prawem

Rzecznik Praw Pacjenta przypomina, że informacje o stanie zdrowia należą do danych szczególnie chronionych prawem, zaś lekarz czy podmiot leczniczy zobowiązany jest do zachowania tych danych w tajemnicy. Udostępnianie dokumentacji medycznej za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej powinno odbywać się przy zachowaniu zasad bezpieczeństwa umożliwiających weryfikację osoby składającej wniosek oraz gwarantujących bezpieczeństwo przesyłanych danych. Przepisy nie określają sposobu weryfikacji statusu osoby uprawnionej. Najprostszym sposobem jest uzyskanie od pacjenta przy pierwszej wizycie lub przyjęciu do szpitala informacji o jego oficjalnym adresie e-mail i zgodzie na wysyłanie dokumentacji medycznej na ten adres.

Komu może być udostępniana dokumentacja medyczna?

Dokumentacja może być również udostępniona przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Jej udostępnienie następuje na wniosek osoby uprawnionej, złożony w dowolnej formie. Dokumentacja może być udostępniona do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruku, przez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu (o ile zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia), za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej i na informatycznym nośniku danych.

Do 31 grudnia 2017 r. dokumentacja medyczna mogła być prowadzona w postaci papierowej lub elektronicznej. Teraz powinna wyłącznie w formie elektronicznej.

Tomasz Wypych

Powstaje baza danych o błędach medycznych. W Polsce skala problemu jest duża

Sfałszowane leki. Można stracić nie tylko pieniądze, ale i zdrowie

Dobre wiadomości dla szpitali. Mogą leczyć "nadmiarowych" chorych